Recidiva localizzata di
adenocarcinoma
cefalopancreatico:
case report e revisione della
letteratura
UOC Chirurgia Generale
Ospedale Civile di Venezia SS Giovanni e Paolo
Direttore: Dott. Roberto Merenda
V Palatucci, A Amico, G Margani, S Vedovetto, S Nordio, G Leoni, S Ardit, A Buricelli, M Renier, M Gasparini, R Merenda
Dott.ssa Valeria Palatucci
“ Tu cosa faresti?”
Caso clinico
Neoformazione pre-papillare di 1 cm, senza interessamento del
Wirsung , né infiltrazione vascolare, lieve dilatazione delle vie biliari
RMN addome superiore + COLANGIORMN:
Brusco restringimento del coledoco distale fino in prossimità della papilla
EGDS: Papilla di aspetto normale
EUS: VB extraepatica dilatata (10 mm) si segue fino in ad immagine ipoecogena a bordi irregolari di circa 15 mm
non ben definita rispetto al parenchima circostante. Regione papillare indenne con Wirsung prepapillare non
dilatato.
FNAB: Elementi isolati con aspetto di anisocariosi e atipie nucleocitoplastmatiche di possibile natura
carcinomatosa
CEA: 1.2 mcg/l; CA 19.9 14,7 U/ml , IgG4 negative
Studio pre-operatorio
Ottobre 2015
DCP sec Traverso Longmire
Esame citologico su lavaggio peritoneale: negativo
Esame istologico definitivo: AdenoCA duttale G2, focale invasione della parete muscolare del duodeno, invasione
linfatica, perineurale e vascolare presenti, margini di resezione indenni
Stadio pT3pN1
Intervento chirurgico
Decorso post-operatorio
Dicembre 2015 – Maggio 2016:
CT adiuvante ( Gemcitabina 6 cicli)
Non eseguita RT adiuvante per persistenza di minima raccolta saccata peripancreatica
alla TAC pre-trattamento
Fistola pancreatica a bassa portata di grado B. Dimissione in 18 GPO con
drenaggio addominale , rimosso ambulatorialmente dopo TAC addome di
controllo dopo 30 gg
TAC BASALE P.O. (8 settimane)
Follow up 2016
CEA 2.7 mcg/lCA 19.9 36 U/mL PET-CT: nessuna anomalia
di captazione TAC T/A mdc: versamento addominale,
non segni di recidiva di malattia.
Marzo (FU 5 mesi)
TAC TORACE/ADDOME ( in corso di CT) : Negativa per recidive
Paziente asintomatico. Marcatori di malattia negativi. Programmato controllo bioumorale e TC
Torace/Addome a 3 mesi
Luglio
In prossimità dell’esecuzione dei normali esami di FU, accesso in PS per febbre, con riscontro
TC di versamento pericardico, periepatico, pleurico
TC: Al di sotto della glissoniana, tra 5º e 6º segmento, formazione
nodulare ipodensa, solida, di circa 2,5 cm; altra millimetrica più
cranialmente . In fianco destro, a livello sottoepatico minimo
ispessimento del tessuto adiposo mesenteriale a ridosso del peritoneo
anteriore.
CEA 2.2 mcg/l CA 19.9 13.1 U/mL
Follow up 2016
Ottobre (FU 12 mesi)
Non confermata alla RMN lesione sotto- glissoniana
CEA 2.2 mcg/l CA 19.9 13.1 U/mL
Follow up 2016
Ottobre (FU 12 mesi)
Ott 2016 Luglio 2016Marzo 2017Aprile 2017
Follow up 2017
EGDS : tessuto
minimamente rilevato a
valle dell’anastomosi
duodeno-digiunale. Bio
negative
RXTD: regione
preanastomotica lievemente
ristretta senza significativa
stenosi
▪ Aprile- Maggio (FU 18 mesi)
RMN: Sospetta recidiva para-anastomotica
PET – CT area di intensa ipercaptazione a livello dell' anastomosi duodeno-digiunale, in corrispondenza di tessuto disomogeneamente denso alla TC, (SUV max 15.60). Altra area di intensa ipercaptazione a ridosso della parete addominale anteriore dell'ipocondrio sn, in adiacenza del muscolo trasverso dell'addome, posteriormente all'arco anteriore della VIII costa (SUV max 10.82).
Luglio 2017
CA 19.9:106,2 u/mL CEA 462,5 mcg/l
Formazione rotondeggiante di circa 30mm, adesa a ridosso della parete addominale anteriore
dell'ipocondrio sinistro, in adiacenza del muscolo trasverso dell'addome, in prima ipotesi
compatibile con gettone carcinomatoso. In corrispondenza dell'anastomosi duodeno-
digiunale è presente neoformazione solida di circa 47x42mm a contenuto misto colliquato e
adiacente ad altra formazione liquida di circa 35x38mm, reperto di non univoca
interpretazione.
TC: Lievemente ridotta la formazione di circa 2,5 cm, adesa a ridosso della parete addominale
anteriore dell'ipocondrio sn. In corrispondenza dell'anastomosi gastroileale lievemente ridotta la
neoformazione solida a contenuto misto colliquato.
PET-TC: Ridotto SUV in prossimità dell'anastomosi gastro-ileale (SUV max da 15.6 a 10.
28) Invariato SUV max (da 10.82 a 10.4) in nota formazione solida in ipocondrio sn adesa alla
parete addominale anteriore.
CEA 159,7 mcg/L e CA19.9 115,8 U/ml
Tu cosa faresti?
Paziente in ottime condizione generali
Stenosi anastomotica ab extrinseco ad elevato rischio occlusivo
Buona risposta alla CT di seconda linea
Unica lesione parietale da possibile insemenzamento in tramite di
pregresso drenaggio
ESAME ISTOLOGICO
Anastomosi duodeno-digiunale : nel tessuto adiposo circostante localizzazione
fibroadiposa nodulare di adenoCA moderatamente differenziato con aspetti mucinosi
infiltrante ab estrinseco la parete muscolare propria duodeno-digiunale.
Nodulo di parete addominale: tessuto fibroadiposo e fasciale con localizzazione nodulare
di adenoCA G2, muscolo scheletrico esente (disseminazione su tramite di drenaggio)
Colon trasverso: tessuto fibroadiposo con localizzaizone di adenoCa G2 con focali aspetti
mucinosi
Margini chirurgici indenni. Intervento R0
Decorso post operatorio regolare con ripresa dell’alimentazione (6GPO) e della
canalizzazione (4 GPO). Dimissione in 9 GPO
DICEMBRE 2017 – FEBBRAIO 2018 : FOLFOX
Paziente in buone condizioni generali, stile di vita attivo e senza
disturbi nell’alimentazione
MEDIAN SURVIVAL
Intervento chirurgico (16 – 32 mesi)
Chemioradioterapia (16 – 19 mesi)
Radioterapia stereostassica (SBRT) (9-16 mesi)
RAZIONALE DELL’APPROCCIO CHIRURGICO
▪ Diagnosi differenziale (8% falso positivo di recidiva)
▪ Riscontro di disseminazione di malattia misconosciuta
▪ Approccio palliativo contestuale
VLS ESPLORATIVA???
LIMITI DELLO STUDIO
Gruppi eterogenei (diversi schemi CT, diverse dosi RT, diverse
combinazioni CT-RT)
▪ Intrinseca selezione dei pazienti resecabili (malattia meno aggressiva –
maggiore intervallo libero di malattia)
STRETTO FOLLOW-UP PRECOCE INDIVIDUAZIONE DELLA RLI
SELEZIONE DEI PAZIENTI CHE POSSONO GIOVARSI DI TRATTAMENTI DI SECONDA
LINEA!!!
FU sec NCCN: CA 19.9 E CT ADDOME E PELVI 3/6 MESI
FU sec ESMO: TAILORED FOLLOW UP con valutazione dell’indicazione a FU strumentale e biochimico in
base a sintomi e stato nutrizionale del paziente
1) In pazienti selezionati con un lungo intervallo libero da malattia e con un buon
performance status, l’approccio chirurgico nell’ ambito di un trattamento
multidisciplinare può essere preso in considerazione in alternativa alla sola CT
sistemica
2) Lo stretto FU è fondamentale nell’identificazione precoce dei pazienti
candidabili a terapie suppletive con un aumento della sopravvivenza ed una buona
qualità di vita
3) Studi prospettici futuri dovrebbero focalizzarsi sull’identificazione di
caratteristiche clinicopatologiche al fine di predire quali pazienti possano
beneficiare di più del trattamento chirurgico di seconda linea
Tu cosa faresti?
CONCLUSIONI
4) Nella nostra esperienza in altri 2 casi selezionati lo stretto FU ha permesso:
Resezione di metastasi epatica singola, successiva comparsa di metastasi ilare in
CT di mantenimento con Abraxane (sopravvivenza attuale 5 anni dalla DCP)
Resezione di nodulo epatico sospetto con bio non significativa: ossiuriasi epatica.
Diagnosi differenziale di esclusione senza intraprendere una CT inappropriata!
Tu cosa faresti?
CONCLUSIONI