UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

Medicina clinica di Comunità

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2006-2007

5

Medicina clinica di Comunità

Pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare

1. Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura)

2. Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza

3. Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia

4. Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente5. Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia,

efficienza del PAI

Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto di tutti i bisogni del paziente considerato nel contesto della sua famiglia

Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) ai singoli pazienti Cura = medica, chirurgica, palliativaAssistenza = aiuto alla persona

Complessità di un Paziente

• Complessità sanitaria

• Complessità assistenziale (infermieristica e di assistenza alla persona o tutelare)

• Complessità ambientale (socio-economico-familiare)

Complessità sanitaria

E’ l’insieme di Malattie, Lesioni, Traumi che possono colpire con gravità diversa uno stesso individuo

Malattia, Lesione, Trauma

• Processo patologico con sintomi specifici o aspecifici, a localizzazione sistemica o localizzata, ad eziologia nota o ignota, a decorso acuto o cronico, suscettibile di terapia farmacologica, chirurgica, riabilitativa, palliativa a prognosi fausta o infausta

Metodi e Strumenti per valutare Malattie, Lesioni, Traumi

Diagnosi: Esame Obiettivo, Referti strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche Codifica di categoria (classificazione): ICD-10 (singolo codice) Codifica di gravità: Indice di Severità di Malattia e Classe di Comorbilità (ISM, CIRS) (numero)

Codifica ICD-10Codici numerici

A00-B99 Malattie infettive e parassitarieC00-D48 NeoplasieD50-D89 Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitarioE00-E90 Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizioneF00-F99 Malattie mentali e del comportamentoG00-G99 Malattie del sistema nervosoH00-H59 Malattie dell’occhi e degli orani correlatiH60-H95 Malattie dell’orecchio e della mastoideI 00-I99 Malattie del sistema cardio-circolatorioJ00-J99 Malattie del sistema respiratorioK00-K93 Malattie del sistema digerenteL00-L99 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneoM00-M99 Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivoN00-N99 Malattie del sistema genito-urinario

ICD-10

000-099 Gravidanza, parto e puerperio

P00-P96 Condizioni morbose di origine perinatale

Q00-Q99 Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche

R00-R99 Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove

S00-T98 Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne

V01-Y98 Cause esterne di malattia e morte

Z00-Z59 Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi

U00-U99 Malattie nuove

Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute

ISM e Comorbilità

Tiene conto di:1. Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale,

depressione, parkinsonismi2. Stato sensoriale: deficit vista, udito3. Stato nutrizionale: deficit4. Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato

cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare

5. Neoplasie maligne6. Anemie7. Altro

Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4

Severità delle Patologie

Assenza di malattia

Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni

Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento

Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento

Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Comorbilità-Pluripatologia

nessuna patologia con ISM > 2

2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4

1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1

1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2

La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4

Lo Strumento ISM consente di quantificare la

E’ il grado di assistenza sanitaria e sociale ad una persona legato a Menomazioni, Disabilità e Non Autonomia:

1. Assistenza infermieristica (nursing infermieristico): legato a Disabilità e Non autonomia nella cura della persona

2. Assistenza tutelare (nursing tutelare): legato a Disabilità e Non autonomia nelle attività giornaliere

Complessità assistenziale

Anomalie di =

Perdita o anomalia a carico di funzioni o strutture anatomiche a seguito di Malattia, Disturbo, Lesione, Trauma

Ictus Funzione del linguaggio (afasia, disfasia)

Distacco di retinaLesione del timpanoDistrofia muscolare

PsicosiTrauma arto

Funzione della vista (diminuzione, cecità)Funzione dell’udito (diminuzione, sordità)Funzione muscolo-scheletrica (debolezza, atrofia muscolare)

Funzione mentale (delirio)

Funzione muscolo-scheletrica (lesione)

Funzione urinaria (incontinenza)

Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia)Funzione della deglutizione (disfagia)

Metodi e Strumenti per valutare le Menomazioni

Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali Codifica di categoria (classificazione): ICIDH (International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps) Codifica di gravità: scale

1. Menomazioni della capacità intellettiva2. Altre menomazioni psicologiche 3. Menomazioni del linguaggio 4. Menomazioni dell’udito 5. Menomazioni oculari 6. Menomazioni viscerali 7. Menomazioni scheletriche 8. Menomazioni deturpanti 9. Menomazioni generalizzate, sensoriali e di altro

tipo

Gravità delle Menomazioni

1. Menomazioni di Funzioni

• Lieve 5 – 24 %

• Media 25 – 49 %

• Grave 50 – 95 %

• Completa 96 – 100 %

Gravità delle Menomazioni

2. Menomazioni di Strutture

• Estensione•0 nessuna; 1 lieve; 2 media; 3 grave; 4 completa

• Natura•0 Nessun cambiamento; 1 assenza totale; 2 assenza parziale; 3 parte in eccesso; 4 dimensioni anormali; 5 discontinuità; 6 posizione deviante; 7 cambiamenti di struttura

• Collocazione0 Più di 1 regione; 1 dx; 2 sx; 3 entrambe i lati; 4 anteriore; 5 posteriore; 6 prossimale; 7 distale

Anomalie

Limitazioni di

=

=

Limitazione o perdita di capacità a compiere attività o a partecipare alle situazioni di vita a seguito di una Menomazione

Ictus Funzione del linguaggio (afasia) Comunicazione

Distacco di retina Funzione della vista ComunicazioneLesione del timpano Funzione dell’udito Comunicazione

Distrofia muscolare Funzione muscolo-scheletrica Deambulazione

Psicosi Funzione mentale Comportamento

Trauma Arto inferiore DeambulazioneDito mano Destrezza manuale

Funzione urinaria (incontinenza) Cura della persona

Funzione della deglutizione (disfagia) Cura della persona

Metodi e Strumenti per valutare le Disabilità

Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali Codifica di categoria (classificazione): ICIDH (International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps)

Quantificazione di gravità: scale di gravità

1. Disabilità nel comportamento 2. Disabilità nella comunicazione 3. Disabilità nella cura della propria persona 4. Disabilità locomotorie 5. Disabilità dovute all’assetto del corpo (attività

domestiche) 6. Disabilità nella destrezza (utilizzo degli strumenti) 7. Disabilità circostanziali (tolleranza ambientale)

Grado di limitazione della esecuzione di una attività o della partecipazione. Definisce la Autonomia del Paziente. Tutti gli strumenti che valutano la Autonomia si basano sulla “gravità delle disabilità”

Assenza di disabilità. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze senza difficoltà

Difficoltà nella prestazione. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze ma con difficoltà

Prestazione con aiuto. Il soggetto può eseguire una attività solo con presidi o dispositivi fisici

Prestazione supportata. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona

Gravità delle Disabilità

Prestazione dipendente. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona per la maggior parte del tempo

Disabilità grave. Il soggetto non può eseguire una attività se non con l’aiuto di un’altra persona che a sua volta richiede un sussidio per fornire l’aiuto. L’attività richiede un ambiente protetto (persona e sussidi)

Disabilità completa. Il soggetto non può eseguire la attività neppure se aiutato

La definizione della Gravità di una Disabilità consente di individuare:• il livello di Autonomia • il PAI: Obiettivi assistenziali, Prestazioni di cura, riabilitazione e assistenza tutelare, Sussidi, Regime assistenziale più appropriato

Anomalie

Limitazioni di

Limitazioni di

=

=

=

•Incapacità parziale o totale di una persona a svolgere attività o a partecipare in modo autonomo a situazioni di vita a seguito di una Disabilità.

La non autonomia richiede:• sussidi (supporti tecnici) • aiuto di persone (assistenza tutelare)

Metodi e Strumenti per valutare la Non Autonomia - Dipendenza

Diagnosi: Esame del Funzionamento Codifica di categoria : ICIDH Quantificazione di Gravità: scale di Disabilità (categorie ICDH) Scale ADL e IADL: livello di autonomia nelle attività giornaliere e nell’uso degli strumentiScale di Nursing infermieristico e tutelare: carico assistenziale

1. Autonomia nelle ADL (Activities of Daily Living)

alimentazione, bagno/doccia, igiene personale,

abbigliamento, continenza, mobilità

2. Autonomia nelle IADL = Instrumental Activities of Daily Living abilità ad usare il telefono, a fare la spesa, a utilizzare mezzi di trasporto, ad assumere farmaci, a gestire il danaro

Indice di Barthel1.Alimentazione 0 Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, SNG, PEG)

5 Richiede assistenza per versare, tagliare10 Indipendente

2.Bagno/Doccia

0 Dipendenza totale2 Richiede di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi)5 Autonomo

3.Igiene personale

0 Dipendenza totale1 Richiede aiuto 5 Autonomo

4.Abbigliamento

0 Dipendenza totale, non collabora 5 Richiede aiuto 10 Indipendente

0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente

6. Continenza

urinaria

0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente

5. Continenza

intestinale

7. Uso del WC

0 Dipendente5 Necessita di aiuto per trasferimento, svestirsi, uso sussidi, svuotare, pulire10 Capace di trasferirsi, svestirsi, usare, vuotare e pulire comoda, padella,

pappagallo

8. TrasferimentiLetto-sedia-

carrozzina

0 Incapace, non equilibrio da seduto. Richiede sollevatore5 In grado di sedersi, ma necessita della massima assistenza per

trasferirsi 10 Minima assistenza e supervisione15 Indipendente

9. Deambulazione

0 Immobile5 Indipendente con carrozzina per > 45 m 10 Richiede aiuto da una persona per uso ausili15 Indipendente per più di 45 m, anche con bastone o

carrozzina

10. Salire le scale

0 Incapace 5 Necessita di aiuto o supervisione 10 Indipendente, può usare ausili

Somma tutte le voci …./100

Indice di Barthel totale

• 0-20 Totalmente dipendente • 21-60 Dipendenza severa • 61-90 Dipendenza moderata• 91-99 Dipendenza minima• 100 Indipendente

Indice di Barthel attività di base

Somma delle voci 1-7 …./60

Indice di Barthel movimento Somma delle voci 8-10 …./40

Oppure

60-50 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente

+

40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta

IADL (Indice di Lawton)Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane:

Usare il telefono 3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti1 Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare0 E’ incapace di usare il telefono

Fare acquisti 3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti0 E’ incapace di fare acquisti

Usare i mezzi di trasporto

4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato0 Non si sposta

Usare i medicinali 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate0 Non è in grado di assumere medicine da solo

Maneggiare il denaro2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto

per quelli importanti0 E’ incapace di gestire il denaro

Somma

…./14

Nursing Infermieristico(scala di valutazione)

Respirazione 0 Normale 2 Necessità di posture particolari3 Aerosol terapia, Ossigeno terapia4 Aspirazione secrezioni 11 Gestione tracheostomia

Circolazione 0 Normale 1 Controllo quotidiano parametri vitali3 Controllo parametri più volte al giorno5 Medicazione di ulcera venosa 8 Medicazione gangrena

Funzione urinaria

2 Riabilitazione vescicale 3 Gestiona catetere vescicale5 Gestione urostomia

Funzione intestinale

5 Piano controllo stipsi (alimentazione, idratazione)

6 Clisteri evacuativi8 Clisteri evacuativi e svuotamento manuale8 Gestione colonstomia

Igiene personale 3 Pulizia cavo orale

Cute 0 Cute integra 5 Medicazione semplice10 Utilizzo ausili per prevenzione decubiti5 Medicazione ulcera da decubito 1° e 2°

stadio10 Medicazione ulcera da decubito 3° e 4°

stadio

Alimentazione 6 Piano di controllo (Diete particolari, Bilancio idrico)10 Gestione nutrizione enterale con nutripompa (NE), con

sondino naso gastrico (SNG), da Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)

12 Gestione nutrizione parenterale totale (NPT)Mobilizzazione 3 Posture particolari (ictus, fratture…)

Sonno 3 Somministrazione farmaci per insonnia

Farmaci0 Autonomo 2 Terapia i.m., s.c., e.v.3 Ipodermoclisi, terapia infusionale3 Assistenza per terapia orale

Altri trattamenti 2 Prelievi, stcks 3 Gestione CVC (Catetere Venoso Centrale)6 Organizzazione visite specialistiche8 Gestione pompa infusione 24 ore14 Gestione accesso per dialisi

Nursing Tutelare(scala di valutazione)

Funzione urinaria

0 Autonomo 3 Continenza Assistita ( bagno, padella, pappagallo)3 Gestione urocontrol4 Gestione pannoloni

Funzione intestinale

0 Autonomo4 Continenza assistita (bagno, padella,

pappagallo)5 Gestione pannoloni

Igiene personaleAbbigliamento

0 Autonomo 5 Autonomia assistita (igiene, abbigliamento)7 Dipendenza completa12 Bagno settimanale

Alimentazione

0 Autonomo 3 Autonomia assistita6 Dipendenza completa

Mobilizzazione

0 Autonomo 2 Aiuto di una persona4 Aiuto di due persone2 Mobilizzazione al letto5 Mobilizzazione letto-carrozzina

Sonno 0 Normale2 Monitoraggio sonno-veglia9 Gestione stato confusionale notturno

Attivitàoccupazional

i

3 Gestione attività in paziente autonomo 4 Aiuto parziale6 Aiuto totale

Variabili che influenzano i bisogni di Nursing

Organi di sensoLinguaggio

0 Normale 3 Deficit uditivi rilevanti5 Deficit visivi rilevanti5 Deficit linguaggio rilevanti

Stato di coscienza

0 Normale 5 Soporoso7 Stuporoso10 Coma

Relazioni sociali 0 Normale 10 Aggressività, rifiuto, diffidenza, opposizione6 Depressione, apatia8 Deficit relazionale grave

Comunicazione 0 Normale 2 Deficit lievi4 Deficit moderati6 Deficit gravi10 Deficit completi

Deterioramentomentale

0 Assente 4 Iniziale6 Medio10 Grave

Collaborazionefamiglia

2 Collaborante 6 Non collaborante8 Famiglia assente

Educazione 0 Non necessaria 4 Necessità di supporto8 Necessità di insegnamento

Punteggi del Nursing

Nursing Infermieristico (funzioni + variabili)

• 0-30 Assistenza minima• 31-50 Assistenza media • 51-74 Assistenza alta• 75 e oltre Assistenza intensiva

Nursing Tutelare (funzioni + variabili)

• 0-29 Assistenza minima• 30-45 Assistenza media • 46-59 Assistenza alta• 60 e oltre Assistenza intensiva

Gli Strumenti Barthel e Lawton e del Nursing consentono di quantificare la

Complessità ambientale

Ostacoli legati a fattori esterni all’individuo che possono ridurre gli effetti di cura e assistenza e generare Handicap:

Situazione abitativa Risorse finanziarie Relazioni e Sostegno sociale (supporto da

famiglia, amici, assistenti retribuiti) Servizi attivati Barriere

Cambiamenti di

Limitazioni di

Limitazioni di

=

=

==

Limitazioni di

Difficoltà conseguente ad una Menomazione o a una Disabilità ad espletare le funzioni normali di ogni Persona (performance personale, funzioni della sopravvivenza), in relazione ad età, sesso, fattori socio-culturali.

1. Orientamento2. Indipendenza fisica3. Mobilità 4. Attività occupazionali 5. Integrazione sociale6. Autosufficienza

economica

L’Handicap emerge se….

• Nell’ambiente di vita della Persona ci sono ostacoli, barriere (fisiche, relazionali, economiche, di supporto sociale….)

Diagnosi Ambientale

Colloquio per valutare Situazione abitativa Risorse finanziarie Relazioni e Sostegno sociale (supporto

da famiglia, amici, assistenti retribuiti) Servizi attivati

Situazione abitativa

Idoneità della abitazione alla AD Criteri: barriere architettoniche interne/esterne, camera per il paziente, servizi

igienici, riscaldamento

Piano della abitazione e ascensore

Relazioni e sostegno sociale

Nucleo familiare Situazioni: Il paziente è solo (senza nucleo), il paziente vive solo, il paziente vive

con coniuge anziano, il paziente vive con altro familiare, il paziente vive solo con badante, il paziente vive in struttura/comunità

Caregiver Situazioni: non esistente, coniuge anziano, figlio, altro familiare, badante

Supporto della famiglia Situazioni: non collaborante, collaborazione parziale, collaborazione totale

Aiuti esterni Situazioni: collaboratore domestico retribuito, infermiere retribuito, rete amicale,

volontariato

Criticità familiari Situazioni: altri malati cronici-disabili fra i parenti prossimi, eventi negativi recenti

Situazione economica

n° Redditi da lavoro nel nucleo familiare n° Redditi da pensione nel nucleo familiare n° Integrazioni economiche pubbliche

(accompagnamento, assegni cura…)

1. Non chiedere questi dati al primo colloquio

2. Chiarire che le informazioni sono finalizzate a capire se il paziente può usufruire di benefici, le cui pratiche sono di competenza della AS del Comune

Servizi attivati

Servizi sanitari: ADP, ADI sanitaria, SADI Servizi sociali: SAD (assistenza tutelare, igiene casa, pasti,

trasporti), Comunità Servizi Socio-Sanitari: ADI socio-sanitaria, RSA,

Residenze Protette (temporanee o definitive)

Ausili: per la cura e protezione personale, per la mobilità personale, per il sollevamento, antidecubito, per stomie, letti, cateteri vescicali, raccoglitori e assorbenti di urina, per terapia respiratoria, per mangiare e bere

Sussidi economici: assegno di cura, indennità di accompagnamento

Relazione fra Malattia, Menomazioni, Disabilità, Autonomia, Impegno assistenziale (Nursing),

Situazione ambientaleIctus cerebrale (ISM 3)

Capacità intellettiva: demenza lacunarePsicologiche: stato confusionale, sonnolenza, alterazione ritmo sonno-vegliaLinguaggio: disfasiaViscerali: incontinenza urinaria, intestinale, disfagiaScheletriche: emiplegia,paraplegia, tetraplegia Comportamento: coscienza, relazioniComunicazione: parlareCura della persona: alimentarsi, igiene personale, escretorie, vestirsiLocomotorie: deambulazione, spostamenti, allettamento

Parziale o totale non autonomia nelle ADL e movimento

Assistenza per gestione catetere urinario, prevenzione/trattamento decubiti, gestione NE/NPT ….

Assistenza per igiene personale, mobilizzazione, alimentazione……

Situazione favorevole: Servizi di assistenza (“care”: nursing), di cura-riabilitazione (“cure”), di continuità

assistenziale Verso

Situazione sfavorevole: carenze Servizi

Situazione favorevole: Famiglia esistente, collaborante

VersoSituazione sfavorevole: Famiglia non esistente, non collaborante

La rilevazione dei fattori ambientali consente di quantificare la

e di individuare gli

Significato

L’approccio bio-psico-sociale è la strategia di approccio al paziente considerato nel contesto della sua famiglia.

Tiene conto dei bisogni legati alle malattie (fisiche, psichiche), alla non autonomia (funzionale, economica) ed alla situazione familiare

E’ la risposta unitaria ai bisogni della persona e della famiglia

Schema per la definizione del PAI

Problema1. Malattia, Lesione,

Trauma

2. Menomazione

3. Disabilità

4. Handicap

Obiettivi

raggiungibili

Prestazioni e intensità

Presidi, Ausili,

Farmaci

Operatori e ruolo

Regime

1. Comprensione della malattia e del piano di cura

2. Adesione attiva al piano di cura concordato

3. Fiducia nelle cure, limitazione del timore dei trattamenti

4. Aspettative ragionevoli sugli esiti delle cure

5. Comportamenti favorevoli nei confronti della salute

Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia al di là del consenso informato

1. Coinvolgimento nella definizione e nella attuazione dei trattamenti

2. Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto di pazienti e familiari

3. Materiale informativo con descrizione di patologie e trattamenti destinate agli utenti

Riabilitazione del paziente per Riabilitazione del paziente per miglioramento della autonomia nelle miglioramento della autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento attività giornaliere e nel movimento

Supporti esterni per implementare:Supporti esterni per implementare:1.1. Interessi personaliInteressi personali2.2. Adattamento (coping)Adattamento (coping)3.3. Senso di responsabilizzazione ai ruoli Senso di responsabilizzazione ai ruoli

familiari, sociali familiari, sociali 4.4. Aspetti spirituali e religiosi (preghiera, Aspetti spirituali e religiosi (preghiera,

valori spirituali (fede, speranza...)valori spirituali (fede, speranza...)

Dimostrazione pratica delle modalità di Dimostrazione pratica delle modalità di rilevazione dei parametri vitali, di rilevazione dei parametri vitali, di riconoscimento di segni premonitori, di riconoscimento di segni premonitori, di mobilizzazione, somministrazione farmaci….mobilizzazione, somministrazione farmaci….

Sviluppare motivazioni esponendo i rischi del non trattamento ed i benefici della cura.

Medico Specialista (di Reparto) Infermieri (di Reparto) OSS (di Reparto) Assistente Sociale di Ospedale(se in organico) Medici Specialisti Consulenti

L’Equipe in Ospedale

Medico Medicina generale Infermiere territoriale Assistente sociale OSS Medici Specialisti Consulenti

L’Equipe sul territorio

UVGADI, NODO