Dott.ssa Maria Domenica Guarino - Emilia-Romagna · piastrine, dell’emoglobina, aumento dei ......

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Dott.ssa Maria Domenica Guarino

Centro di Riferimento per la Malattia Rara Angioedema Ereditario Policlinico Tor Vergata

U.O.C di Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza Policlinico Tor Vergata

Zuraw, NEJM; sept 4 2008

Deficit diC1 INIBITORE

Livelli ridotti (deficit quantitativo)

Livelli normalima funzione ridotta

(deficit qualitativo)

HAE di TIPO I (85%)

HAE di TIPO II(15%)

C1 inibitore normale

(Mutazione fatt XII)

C1 inibitore normale

(Mutazione fatt XII)

HAE di tipo II

First case of homozygous C1 inhibitor deficiencyAlvaro Blanch et al.JACI 20061/10,000-1/50,000 people worldwide

Possono essere colpite le mucose respiratorie e gastrointestinali

Gli angioedemi cutanei possono essere preceduti da un’eritema serpiginoso

Angioedemi ricorrenti, autolimitantesi, senza orticaria, che durano mediamente 2-4 giorni

Longhurst, Cicardi, Angioedema, Lancet 2012, Vol 379

I sintomi hanno inizio solitamente nell’infanzia e nell’adolescenza, l’età di esordio si aggira in media intorno agli 11 aa

EDEMA LARINGEOEDEMA LARINGEO 23%23%

Madri e neonati durante il Madri e neonati durante il parto spontaneoparto spontaneo

SoprattuttoSoprattutto donne donne

APPENDICECTOMIA

ISTERECTOMIA

ANNESSECTOMIA

1. F. Arcoleo, Italian Consensus Document for the diagnosis and the therapy of hereditary angioedema Angioedema ereditario da carenza di C1 inibitore Consensus Document italiano per la diagnosi e la terapia, IT J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2008;18:114-122

FATTORI SCATENANTI %

TRAUMA 60

STRESS PSICHICO 40Bork K. Am J Med. 2003;114:294-8, Agostoni A. Medicine (Baltimore) 1992;71:206-15, Frank MM.

Ann Intern Med.1976;84:580-93, Farkas H. Lancet. 2001;358:1695-6.111, Visy B. Helicobacter. 2007;12:251-7

Trigger factors

Traumi (interventi odontoiatrici, IOT, indagini endoscopiche); Stress Psicologici; Farmaci (ACE-inhibitors and estrogen-containing drugs) ; Ormonali (menses, pregnancy, and puberty); infections (infezioni delle alte vie aeree, infezioni da Helicobacter

pylori).

Bork K. Am J Med. 2003;114:294-8, Agostoni A. Medicine (Baltimore) 1992;71:206-15, Frank MM. Ann Intern Med.1976;84:580-93, Farkas H. Lancet. 2001;358:1695-6.111,

Visy B. Helicobacter. 2007;12:251-7

La sintomatologia tipicamente comprende gli attacchi di edema al volto, alle estremità, al tronco, alle alte vie aeree ai visceri addominali, che apparentemente insorgono spontaneamente o conseguenti ad un trauma.Dall’inizio della malattia, la maggior parte dei pazienti ha episodi ricorrenti di edema.Ci sono intervalli liberi dalla sintomatologia, ma dovuta al normale decorso della malattia.1. Bork K, Meng G, Staubach P, Hardt J. Hereditary angio-oedema: new

findings concerning symptoms, aff ected organs, and course. Am J Med 2006; 119: 267–74.

2. F. Arcoleo, Italian Consensus Document for the diagnosis and the therapy of hereditary angioedema Angioedema ereditario da carenza di C1 inibitore Consensus Document italiano per la diagnosi e la terapia, IT J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2008;18:114-122

Casistica del Centro

J Allergy Clin Immunol September 2004

Casistica del Centro

Gli attacchi di dolore addominale si presentano con elevata frequenza (73%) tale da rientrare tra i sintomi cardine della malattia.Gli attacchi di angioedema addominale possono mimare attacchi di addome acuto e possono andare incontro ad interventi chirurgici non necessari.Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da dolore addominale diffuso, vomito, diarrea, ileo paralitico, fino ad episodi di shock ipovolemico.Radiology: Volume 253: Number 2—November 2009, Cohen N, Hereditary angioneurotic edema with severe hypovolemic shock. J Clin Gastroenterol.

1993 Apr;16(3):237-9

L’assenza di febbre può rappresentare un importante criterio per effettuare una diagnosi differenziale.Altra caratteristica presente negli attacchi di Angioedema Ereditario è la presenza di emoconcentrazione, con aumento dei Globuli Rossi, dell’ematocrito, del numero delle piastrine, dell’emoglobina, aumento dei globuli Bianchi ed una diminuzione nei tempi coagulativi.

Cohen N, Hereditary angioneurotic edema with severe hypovolemic shock. J Clin Gastroenterol. 1993 Apr;16(3):237-9, Bork K. Hypovolemic

shock caused by ascites in hereditary angioedema. Med Klin 1998;93:554

Ragazzo di 21 con episodi di coliche addominali con diarrea e vomito in assenza di febbre

Donna di 51 anni

L’edema della laringe, inteso come cambiamento della voce (voce profonda, raucedine, afonia) è associato a dispnea e senso di soffocamento.Da molti pazienti viene riferita una “sensazione di corpo estraneo in gola” e disfagia.Molto spesso l’edema laringeo si presenta senza simultaneo edema del palato molle e della lingua.Altre sedi dove l’edema si localizza sono il palato molle, l’ugula e la lingua. In quest’ultimo caso ricorre frequentemente l’ostruzione delle alte vie aeree e il cambiamento della voce.Bork K. Transfus Apher Sci 2003, 29:235–238, Bork K. Arch Intern Med. 2003 May

26;163(10):1229-35, Bork K. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3):692-7.

Possono verificarsi episodi di cefalea anche severa senza manifestazioni di edema. Nei casi più severi questa può durare da qualche ora a qualche giorno.Si accompagna a vari altri sintomi: senso di pressione alla testa o agli occhi, disturbi della vista, quali, visione sfuocata, diplopia, ristrettezza del campo visivo; ancora vertigini, atassia, vomito e una certa riduzione delle capacità mentali e fisicheBork K, Hereditary angioedema: new findings concerning symptoms, affected organs, and course. The American Journal

of Medicine 2006, 119, 267-274

Indicatori di Severità

Dosaggi dei fattori ComplementariDosaggi dei fattori Complementari

Più bassi dosaggi di C1 inibitore quantitavo e/o funzionale?

S.R. 48 aa F

C1 INH 12 mg/dl (v.n 15,4-35,1 mg/dl)

C1 INH fx 45% (v.n. 70-130%)

C4 6 mg/dl (10-40 mg/dl)

45 accessi al PS nel primo semestre del 2016

S.R. 48 aa F

C1 INH 12 mg/dl (v.n 15,4-35,1 mg/dl)

C1 INH fx 45% (v.n. 70-130%)

C4 6 mg/dl (10-40 mg/dl)

45 accessi al PS nel primo semestre del 2016

S.R. 48 aa F

Ultimo accesso al PS del PTV 7-11-16 ore 12.30

Edema del piede destro e lieve dolore addominale.

P.A 60-30 mmHG, FC 95 bpm, SpO2 97%, T 36.5°C

SALA ROSSA

Flebocortid 1 fl, colloidi, C1 INH concentrato plasmatico

S.R. 48 aa F

Ultimo accesso al PS del PTV 7-11-16 ore 12.30

Edema del piede destro e lieve dolore addominale.

P.A 60-30 mmHG, FC 95 bpm, SpO2 97%, T 36.5°C

SALA ROSSA

Flebocortid 1 fl, colloidi, C1 INH concentrato plasmatico

Emocromo e formula

Coagulazione

D-Dimero

Ricovero in O.B.I

Dimissione 8-11-2016 ore 19… edema del piede migliorato ma ancora presente, dolore addominale VAS 0

Emocromo e formula

Coagulazione

D-Dimero

Ricovero in O.B.I

Dimissione 8-11-2016 ore 19… edema del piede migliorato ma ancora presente, dolore addominale VAS 0

“Fenotipo familiare”“Fenotipo familiare”

Nella stessa famiglia con mutazioni genetiche determinate ci possono essere persone con attacchi settimanali, giornalieri, ma anche senza anamnesi di attacchi da diversi anni

Controllo dei Trigger Factor

65 patients with HAE and 113 healthy persons

162 patients with differently severe HAE-C1-INH during remission, 31 HAE-C1-INH patients during attacks, and 81 normal controls, evaluating complement parameters, spontaneous plasma kallikrein activity, the capacity of plasma to inhibit exogenous kallikrein activity, and cleavage of high-molecular-weight kininogen (HK)

Measuring plasma levels of cleaved HK may be a sensitive mean of assessingdisease severity in HAE-C1-INH patients.

ConclusionConclusion

Sixty-eight healthy controls and 128 patients with C1-INH-HAE . Concentrations of angiogenic (VEGF-A, Ang1, Ang2), anti-angiogenic (VEGF-A165b) and lymphangiogenic (VEGF-C) factors were evaluated by ELISA.

C1-INH functional activity was assessed by EIA.

Sixty-eight healthy controls and 128 patients with C1-INH-HAE . Concentrations of angiogenic (VEGF-A, Ang1, Ang2), anti-angiogenic (VEGF-A165b) and lymphangiogenic (VEGF-C) factors were evaluated by ELISA.

C1-INH functional activity was assessed by EIA.

VEGFs and Angs induce a state of ‘vascularpreconditioning’ that may predispose to angioedema attacks. In addition, the identification of increased plasma levels of VEGFs and Angs in patients with C1- INH-HAE may prompt the investigation of VEGFs and Angs as biomarkers of C1-INH-HAE severity.

RHEUMATOLOGYALLERGY,

CLINICAL IMMUNOLOGY R. PERRICONEP TRIGGIANESE

RHEUMATOLOGYALLERGY,

CLINICAL IMMUNOLOGY R. PERRICONEP TRIGGIANESE

EMERGENCY DEPARTEMENTB. SUSI, J. M, LEGRAMANTE

M.L COLASANTI, S. MARINANGELI, M. ROMANI grnmdm76@gmail.com

3317435820grnmdm76@gmail.com

3317435820

Dott.ssa Maria Domenica Guarino - Emilia-Romagna · piastrine, dell’emoglobina, aumento dei ......

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