Emorragie digestive DEFINIZIONI

EMATEMESI Emissione di sangue rosso o nero col vomito

MELENA Emissioni di feci nere, liquide, maleodoranti (dopo degradazione del sangue)

MELENA ROSSA Emissione massiva di sangue rosso vivo dal retto

EMATOCHEZIA Emissione di sangue da retto, rosso vivo o più scuro, da solo o misto a feci o coaguli

SANGUE OCCULTO Rilevato solo con test chimici sulle feci

Emorragie digestiveELEMENTI UTILI ALLA LOCALIZZAZIONE

DEL SANGUINAMENTO

EMATEMESI(da sola o con altre manifestazioni)

Tratto digestivo superiore (sopra ligamento Treitz)

MELENA Tratto digestivo superiore Tratto prossimale tenue Raramente colon prossimale

MELENA ROSSA Emorragia massiva del tratto digerente superiore

EMATOCHEZIA Tratto digestivo inferiore

Emorragia digestivaInquadramento del paziente

• Valutazione della perdita ematica e stabilizzazione del paziente

• Diagnosi della fonte di sanguinamento

• Trattamento dell’emorragia - farmacologico - endoscopico - chirurgico ?

Emorragia digestivaInquadramento del paziente

• Pallore cutaneo, agitazione psicomotoria, tachicardia

• Ipotensione ortostatica (- 10 mmHg da clino a orto

• Shock

- 20% volemia

- 40% volemia

Pericolo di shock

Emorragia digestivaInquadramento del paziente

50 ml 100 ml

100 ml 1000 ml

> 1000 ml

attivazione peristaltica

Melena rossa

Melena nera

Feci nere

Emorragia digestivaRipristino delle perdite ematiche

Emazie concentrate

Plasma expanders

Plasma fresco

Anemia cronica pre-esistente

Ipotensione severa

Shock ipovolemico

Hb < 7 mg/dl

Età avanzata Coesistenza di patologie a rischio

Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento

• Endoscopia digestiva

• Radiologia

• Medicina nucleare

• Video capsula

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Classificazione della lesione

F1A EMORRAGIA A GETTO

F1B EMORRAGIA A NAPPO

F2A VASO VISIBILE

F2B COAGULO ADESO

F2C BASE NERASTRA

F3 NON STIGMATE DI SANGUINAMENTO

Forrest ‘74

FORREST 1AFORREST 1A

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Indici prognostici

Risanguinamento (%)

F2A

F2B

F2C

F3

51

41

5

0

Fleischer ‘92

Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento

Angiografia

- diagnosi di fonte di sanguinamento massivo (sedi non raggiungibili con endoscopia)

- diagnosi di lesione post-sanguinamento (anomalie vascolari)

Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento

- diagnosi di fonte di sanguinamento a bassa portata (sedi non raggiungibili con endoscopia)

- sensibilità 70% / specificità 60%

- diagnosi di diverticolo di Meckel (mucosa gastrica ectopica)

Medicina nucleare Emazie marcate con tecnezio 99m

Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento

- diagnosi di fonte di sanguinamento in atto o pregresso (sedi non raggiungibili con endoscopia)

- capacità di individuare lesioni vascolari piatte / piccole dimensioni

- EGDS e colonscopia ripetutamente non diagnostiche

Videocapsula

Emorragia digestivaCause di sanguinamento digestivo

superiore

Ulcera duodenale 24 % Gastropatia erosiva 23 % Ulcera gastrica 21 % Varici esofagee 10 % Mallory-Weiss 7 % Esofagite 6 % Duodenopatia erosiva 6 % Neoplasia 3 % Miscellanea 10 %

Emorragia digestivaRecidiva di sanguinamento digestivo

superiore e mortalità

Varici esofagee 60 30

Neoplasie gastriche 50 15

Ulcera peptica 26 5

Recidiva % Mortalità

Emorragia digestiva Cause di sanguinamento digestivo

inferiore• NEOPLASIE

– Raramente causano emorragia acuta– Più frequentemente inducono perdita occulta

• DIVERTICOLOSI– 50% dei casi di sanguinamento

gastrointestinale “basso” severo– Non preceduta da dolore– Abbondante– 80% dei casi: cessa spontaneamente– 20% dei casi: terapia chirurgica urgente

Emorragia digestivaCause di sanguinamento digestivo

inferiore

EMORROIDI

Episodi intermittenti Sangue rosso vivo su feci o salvietta

DIVERTICOLO DI MECKEL Bambini / giovani

ANGIODISPLASIA Anziani

POLIPI DEL COLONPATOLOGIA ISCHEMICAMAL. INFIAM. INTESTINALIFISTOLE ARTERO-ENTERICHEINTUSSUSCEZIONE Neonati / bambini

Associato a evacuazioni

Emorragia digestiva Trattamento

• Farmacologico - vasopressina - somatostatina - octreotide

• Endoscopico• Radiologico

- embolizzazione arteriosa

• Chirurgico

Emorragia digestiva non da variciEmostasi endoscopica

• METODICA INIETTIVA (adrenalina, polidocanolo, NaCl)

• COAGULAZIONE - laser (nd-YAG) - Argon gas

• ELETTROCOAGULAZIONE - monopolare - bipolare (bicap)

• HEATER PROBE• METODI MECCANICI -

clips - colla di fibrina

Emorragia digestiva superiore da ipertensione portale

TrattamentoFarmaci vaso-attivi -

varici esofagee / gastriche - gastropatia congestizia portale

Emostasi meccanica (Sengstaken-Blakemore) - varici esofagee / fondo gastrico - in emergenza

Scleroterapia endoscopica - sanguinamento in atto da varici esofagee

Legatura endoscopica - varici esofagee / gastriche

ESOPHAGEAL BALLOON TAMPONADE

Secondary prophylaxis of variceal bleeding Band ligation

Trans-jugular intra-hepatic porto-systemic shunt TIPS

TYPES OF SHUNTS

NONSELECTIVE SHUNTS SELECTIVE SHUNTS

End-to-side portacaval

Side-to-side portacaval

Distal spenorenal

EMORRAGIA NON DA VARICITrattamento endoscopico

• RIDUZIONE RECIDIVE (da 93 a 23%)

• RIDUZIONE MORTALITA’ (da 10 a 7%)

• RIDUZIONE INTERVENTI (da 57 a 11%)

Emorragie digestiveCAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE

GASTRITE EROSIVO-EMORRAGICA

16-23% dei casi di sanguinamento gastrointestinale

Causa rara (3%) di emorragia massiva

– Farmaci (FANS, Citostatici)– Stress (Sepsi, Shock, Ustioni, Chirurgia)– Alcool

MALLORY - WEISS

Emorragie digestiveCAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE

IPERTENSIONE PORTALE

Frequenza: 10 - 15% dei casi di sanguinamento gastrointestinale

• Varici esofagee

• Varici gastriche

• Gastropatia ipertensiva

• Varici colon o piccolo intestino (rare)

VARICI ESOFAGEE

LA MORTALITA’ PER OGNI EPISODIO DI RISANGUNAMENTO RAGGIUNGE IL 50%

Graham ‘81

EMORRAGIA VARICI ESOFAGEEStoria naturale

• 40% cirrotici sanguina da varici

• 30% recidiva a breve termine (6 sett.)

• 40% decede a breve termine (6 sett.)

• 60% decede entro un anno

EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE

• ARRESTO DEL SANGUINAMENTO ACUTO

• PREVENZIONE RECIDIVE EMORRAGICHE

• PREVENZIONE PRIMO SANGUINAMENTO

• PROCEDURA– In emergenza: emostasi– In seguito: sedute settimanali per eradicare

• COMPLICANZE– Ulcere, Stenosi, Perforazione, Sanguinamento,

Risentimenti pleurici, Mediastiniti, Febbre, Dolore toracico

Emorragie digestiveSCLEROTERAPIA PER VIA

ENDOSCOPICA

Secondary prophylaxis of variceal bleeding Ligation vs Ligation + Sclerotherapy

Before completion of treatment 25% of patients will rebleed

Combined technique could lead to more rapid eradication

Sclerotherapy could complete eradication by treating small varices

Variceal eradication after bleeding

Endoscopic

Sclerotherapy

Endoscopic Band Ligation

?

?

LEGATURA VARICI ESOFAGEEVANTAGGI

• COMPLICANZE

• N. SEDUTE PER ERADICAZIONE

• FACILITA’ ESCUZIONE METODICA

Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation

Achieves variceal obliteration faster and in fewer sessions (2.5-4.1 vs 2.9-6.5)

No difference in mortality rate

Band ligation:

De Franchis R & Primignani M. Sem Liver Dis, 1999

Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation

Is associated with lower rate of rebleeding and local complications

May treat gastric varices

Has a lower rate of development of portal gastropathy

Band ligation:

Sarin SK et al. J Hepatol 1997

SCLEROSI VARICI ESOFAGEETerapia in elezione

LA RECIDIVA EMORRAGICA DOPO ERADICAZIONE SI VERIFICA NEL 10.6% CIRCA DEI PAZIENTI

Terblanche ‘89

EMORRAGIA DA VARICIRisultati trattamento

CHIRURGICO * ENDOSCOPICO

ARRESTO EMORRAGIA

PREVENZIONE RECIDIVE

MORTALITA’

+ + +

+ + +

=

+ +

+ +

_

* ENCEFALOPATIA INSUFF. EPATICA

Emorragie digestiveALTRI METODI

• LEGATURA ENDOSCOPICA DELLE VARICI

• RADIOLOGIA INTERVENZIONALE– Sclerosi– Shunt portosistemico intraepativo percutaneo

(TIPS)

• TRATTAMENTO CHIRURGICO– Shunts portosistemici (Porto-cavale,Spleno-

renale, Meso-cavale, Spleno-renale distale)– Interventi di devascolarizzazione– Trapianto di fegato

Emorragia digestivaGOALS DELL’ENDOSCOPIA

• Diagnosi della fonte di sanguinamento

• Emostasi endoscopica quando vi siano le appropriate condizioni

VASO VISIBILE