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Fondamenti per un approccio sistemico alle organizzazioni
orientato alla sicurezza dei processi
Maurizio Musolino
Modulo 2
Maurizio Musolino
Agenda del 2° modulo
1. L’incertezza, la non linearità e il processo decisionale
2. L’emergenza in un sistema di complessità diverse
3. L’evoluzione catastrofica dell’evento avverso
4. Esercitazione
Maurizio Musolino
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Nel processo decisionale, dall’emergere di una situazione problematica, si effettua una scelta rispetto ad una azione da intraprendere
Si definisce problema solo ciò che si presenta sotto forma di diverse alternative
(dal greco: pro-ballein = stare davanti)
Maurizio Musolino
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Fattori determinanti nel processo decisionale
Le alternative
Le preferenze I criteri
decisione
Maurizio Musolino
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Classificazione dei processi decisionali
• Deterministici • Discreti • Statici • Monocriterio
• Aleatori • Continui • Dinamici • Multicriterio
Ambiti semplici e/o complicati
(astratti e certi)
Ambiti complessi
(reali e incerti)
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
Logica del processo decisionale incerto
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
Il dilemma
Due possibilità A o B che possono essere pensate come due alternative
che si presentano al processo decisionale di un individuo
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
La disputa
Due possibilità A o B che possono essere pensate come due alternative
riferite a due soggetti diversi che dibattono reciprocamente
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
L’ “asino di Buridano”
Il dilemma
La disputa
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
… La logica che sottende l’approccio alla disputa e al dilemma ♫ si fonda su dati incerti; ♫ inferisce in forma deterministica ma indeterminabile ♫ esprime conclusioni analogiche
ATTENZIONE, nel mondo reale …
(Analogico, non nel significato di assenza di logica, bensì come senso di una logica delle variabili continue e non necessariamente binarie)
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
Le ipotesi implicite nella logica della decisione
Tertium datur Mors tua vita mea In medio stat virtus
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
La teoria delle decisioni è una forma espressiva della teoria
della complessità
La complessità caratterizza i sistemi per la capacità di acquisire, e non solo
di possedere, proprietà.
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino Musolino 2010
Tertium datur (le opzioni A e B appartengono ad un continuum)
A B x
0
d AB
1 n d A
d A = n d B = 1 - n d B = 1 – d A
d B
Il valore di una decisione viene giudicato in base alla “distanza1” che separa il decisore rispettivamente dall’una o dall’altra delle due alternative A o B.
NB: nella realtà il concetto di distanza non è dato a priori.
1 distanza = convenienza, economicità, facilità di raggiungimento, efficienza, propedeuticità, pianificazione etc.
Maurizio Musolino
Musolino 2010
B A
۷ ۷
Il concetto di distanza è influenzato da molte variabili. L’animale Homo Sapiens può gestire contemporaneamente
solo tre o quattro variabili con un livello di approssimazione accettabile. All’aumentare del numero di
variabili da gestire contemporaneamente, il grado di approssimazione aumenta fino ad assumere livelli
incompatibili con la soluzione del compito.
o
A or B?
Maurizio Musolino
La conoscenza è incerta!
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Edgar Morin
Maurizio Musolino
Afferma Edgar Morin1: Ci sono tre principi di incertezza della conoscenza: 1. Il primo è cerebrale: la conoscenza non è mai un
riflesso del reale, ma sempre traduzione e ricostruzione, cioè comporta rischi di errore;
2. Il secondo è fisico: la conoscenza dei fatti è sempre debitrice dell’interpretazione;
3. Il terzo è epistemologico: deriva dalle crisi dei fondamenti di certezza nella filosofia e nella scienza.
Conoscere e pensare non è arrivare ad una verità assolutamente certa, è dialogare con l’incertezza.”
Si apprende solo dall’incertezza. Ciò che è certo non può, per definizione, essere fonte di
apprendimento 1Edgar Morin, La testa ben fatta, 2000 Edizioni Cortina
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità.
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità. 2. La variabilità si quantizza (qualifica) mediante
la definizione di variabili.
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità. 2. La variabilità si quantizza (qualifica) mediante
la definizione di variabili. 3. La conoscenza delle variabili è correlata ai “tre
principi di incertezza”.
cerebrale fisico epistemologico
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità. 2. La variabilità si quantizza (qualifica) mediante
la definizione di variabili. 3. La conoscenza delle variabili è correlata ai “tre
principi di incertezza”. 4. L’incertezza assume sempre, seppur in minima
parte, aspetti valoriali intrinseci al modello di riferimento o, a maggior ragione, al soggetto cognitivo.
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità. 2. La variabilità si quantizza (qualifica) mediante
la definizione di variabili. 3. La conoscenza delle variabili è correlata ai “tre
principi di incertezza”. 4. L’incertezza assume sempre, seppur in minima
parte, aspetti valoriali intrinseci al modello di riferimento o, a maggior ragione, al soggetto cognitivo.
5. Il giudizio è pertanto un grado di valore.
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Quindi … 1. L’apprendimento è subordinato alla variabilità. 2. La variabilità si quantizza (qualifica) mediante
la definizione di variabili. 3. La conoscenza delle variabili è correlata ai “tre
principi di incertezza”. 4. L’incertezza assume sempre, seppur in minima
parte, aspetti valoriali intrinseci al modello di riferimento o, a maggior ragione, al soggetto cognitivo.
5. Il giudizio è pertanto un grado di valore. 6. La decisione esprime il dialogo critico del
decisore con l’incertezza delle alternative.
Maurizio Musolino Musolino 2010
Il valore della funzione di appartenenza di A o B, può essere interpretato come l’interesse che i soggetti A o B hanno per quella particolare decisione (disputa), oppure il valore che un individuo attribuisce dal suo punto di vista A o, sempre dal suo, ma diverso, punto di vista B (dilemma).
A B x
Osservatore o Decisione
1
0
Valo
re d
elle
dec
isio
ni
µF(b)
µF(a)
La logica sfumata (fuzzy logic) Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
f(A)
f(B)
Schema tratto da: “Riflessioni Sistemiche” n° 1 – 2009. Rivista Italiana di Studi Sistemici Per una Consapevolezza Operativa nella Gestione dell’Incertezza in Logica Fuzzy Riccardo Antonini (già Professore di Intelligenza Artificiale, Università Carlo III, Madrid)
La visione geometrica della circolarità del valore dei giudizi nella decisione
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
1
FASE DELL’INDIFFERENZA 1 La soluzione ha interesse solo per il primo soggetto. Solo il valore della funzione A ≠ 0.
La visione geometrica della circolarità del valore dei giudizi nella decisione
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
Maurizio Musolino
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1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
2
Le due funzioni crescono contemporaneamente
La visione geometrica della circolarità del valore dei giudizi nella decisione
Maurizio Musolino
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3
FASE DELLA CONTROVARIANZA All’aumento di una delle due funzioni decresce l’altra
La visione geometrica della circolarità del valore dei giudizi nella decisione
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5 Il luogo della mediazione, ovvero di una decisione che stia nel mezzo!
Maurizio Musolino
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4
Alla diminuzione di una funzione decresce anche l’altra
La visione geometrica della circolarità del valore dei giudizi nella decisione
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
Maurizio Musolino
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5
FASE DELL’INDIFFERENZA 2 La soluzione ha interesse solo per il secondo soggetto. Solo il valore della funzione B ≠ 0.
La visione geometrica della circolarità del valore dei giudizi nella decisione
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
Maurizio Musolino
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A) Il caso in cui gli interessi (disputa) o i vantaggi (dilemma) di A e B coincidono
1
2
Maurizio Musolino
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B) Il caso in cui gli interessi (disputa) o i benefici (dilemma) di A e B si differenziano
1 2
3
4
5
1 2 3 4 5
Maurizio Musolino
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C) Il caso ritenuto più frequente nell’opinione comune, ovvero dove vi è simmetria tra i vantaggi acquisiti da una parte, o i benefici offerti da una soluzione e la perdita di
vantaggi per l’altra parte o per l’altra opzione
1
3 5
1 3 5
Maurizio Musolino
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D) Il caso in cui le alternative si allontanano e si contrae il margine di mediazione
1
3
5
1 3 5’
1
1’
5’
5
1’ 5
Maurizio Musolino
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E) Il caso in cui le alternative si allontanano fino a non avere segmenti di dominio di interesse in
comune e quindi l’indifferenza assoluta
1 5’
5
1
1’
5’
1’ 5
Maurizio Musolino
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Riassumendo… • Il processo decisionale in ambiti complessi si fonda
sempre su dati incerti; • La dialogica interna alla disputa o al dilemma deve essere
orientata a riformulare il problema (problem setting) in maniera tale da modificare le distanze tra il decisore e le opzioni A, B, … , n;
• A differenza dal senso comune, nella maggior parte delle scelte la somma tra vantaggi e svantaggi non è quasi mai uguale a zero, altrimenti non occorrerebbe prendere decisioni (vedi teorie matematiche dei giochi a somma uguale o diversa da zero);
• L’errore più grave che si possa commettere nei processi decisionali è quello di introdurre strumenti di semplificazione (procedure operative) che semplifichino la realtà non rispettando gli ordini di complessità ad essa sottesi (vedi modulo 3°)
Maurizio Musolino
Esercitazione
Individuare e definire una specifica attività lavorativa che possa essere regolamentata con una procedura di supporto decisionale orientata alla sicurezza del paziente senza che questa ne semplifichi eccessivamente la realtà operativa.
Maurizio Musolino
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Paul Watzlawick
Linearità / non-linearità Se il piede di un uomo che sta camminando colpisce un sasso l’energia viene trasferita dal piede al sasso. Il sasso verrà messo in movimento e spostato finché non si fermerà in una posizione determinata esclusivamente da fattori come la quantità di energia trasmessa, la forma e il peso del sasso, la natura della superficie su cui è rotolato. Se l’uomo dà un calcio a un cane anziché a un sasso, il cane può saltare su e morderlo. In questo caso il rapporto tra il calcio e il morso è di ordine assi diverso. È chiaro che il cane prende energia per la sua reazione dal proprio metabolismo e non dal calcio. Non si ha dunque trasmissione di energia ma di informazione [1]. [1] P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson, Pragmatica della comunicazione umana, studio dei modelli interattivi delle patologie e dei paradossi, Casa Editrice Astrolabio – Ubaldini editore, Roma 1971. p. 22 - 23
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Quale forma ha la complessità?
Maurizio Musolino
Niklas Luhmann
La complessità organizzata e le relazioni selettive tra gli elementi del sistema
Con l’aumento del numero di elementi che devono essere tenuti insieme in un sistema, si giunge molto rapidamente ad una soglia oltre la quale non è più possibile mettere ogni elemento in relazione con ognuno degli altri
Maurizio Musolino
La complessità organizzata e gli insiemi complessi
Con insieme complesso si intende un insieme di elementi fra loro connessi se, a causa di limitazioni intrinseche della capacità di collegamento fra gli elementi, risulta impossibile collegare ogni elemento in qualsiasi momento con ognuno degli altri.
Maurizio Musolino
Quindi …
Quando si realizza una connessione, tante altre sono rese impossibili, così come ogni singola decisione operata preclude tutte le altre possibili prima di quella attuata. La complessità nell’accezione indicata vuol dire necessità di selezione; Necessità di selezione significa contingenza; Contingenza significa RISCHIO.
Maurizio Musolino
Il processo emergente La necessità di selezione e il condizionamento delle selezioni possono spiegare come è possibile creare sistemi molto diversi fra loro a partire da una base formata da unità molto simili. La complessità dei fenomeni nasce quindi in seguito ad una riduzione di complessità e in seguito al condizionamento selettivo di tale riduzione
Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
La forma che assume nel suo processo emergente
Condizioni iniziali
Maurizio Musolino
La forma che assume nel suo processo emergente
Condizioni iniziali
Maurizio Musolino
È il contesto che determina il valore degli elementi in gioco
Maurizio Musolino
Solitamente per migliorare la performance di un sistema occorre agire
sul contesto piuttosto che orientare i dettagli o le componenti evolutive di un
processo.
Agire sul contesto è più vantaggioso in termini di impegno manageriale,
costruisce una memoria organizzativa e contribuisce a realizzare una cultura dei
processi di produzione. Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
Allora, in termini operativi …
Sistema Semplice – complicato • Saper essere: Regole
precise (procedure) • Saper fare:
Addestramento • Saper far fare:
Gestione dei processi sulla pianificazione e programmazione delle attività
Sistema Complesso – caotico
• Saper essere: Poche regole (indirizzo)
• Saper fare: Formazione, intuizione, creatività
• Saper far fare: Governo dei processi basato sulla cura del contesto
Maurizio Musolino
L’evoluzione catastrofica dell’evento avverso
Definiamo evoluzione catastrofica il concatenarsi di fatti e situazioni che esitano in danni gravi o gravissimi per il paziente che esprimono criticità estese di sistema, criticità profonde che potrebbero far prefigurare il coinvolgimento di più livelli dell’organizzazione, anche lontani dall’area di accadimento dell’evento avverso.
Da: Procedura per la gestione di audit di risk management per eventi avversi e near miss (ASL Roma B) Maurizio Musolino
Maurizio Musolino
L’evoluzione catastrofica dell’evento avverso è solitamente l’esito probabilisticamente meno
frequente che un’organizzazione può produrre.
1 danno catastrofico
10 danni gravi
300 danni lievi
3.000 incidenti senza danni
300.000 quasi-incidenti
Maurizio Musolino
James Reason
Maurizio Musolino
Il modello del formaggio svizzero (James Reason)
Maurizio Musolino