LA DISPRASSIA EVOLUTIVA VERBALE

Rapporti tra DVE e CAS

Valutazione e trattamento

Irina PoddaA.F.A. Centro REUL – GenovaUNIVERSITA’ DEGLI STUDI – Genova

Roma, 29-30 gennaio 2012 III Convegno Nazionale AI DEE

DISPRASSIA VERBALE

• Negli ultimi 10 anni circa 50 definizioni

DIAGNOSI CONTROVERSADIAGNOSI CONTROVERSA

SEGNICRITERI

DIAGNOSTICI

DEFICIT SENSOMOTORIOSOTTOSTANTE

DISPRASSIA EVOLUTIVA VERBALE

• Disturbo del movimento articolatorio VOLONTARIO e FINALIZZATO (Groene et al. 1996, Hall et al., 2007, Maassen et al, 2003).

• Disordine della pianificazione e/o della programmazione motoria.

PIANIFICAZIONE, PROGRAMMAZIONE O ESECUZIONE ?

Merwe, 2009

Lessico, morfologia, sintassi, pragmatica, ecc .

Strategia motoria che specifica le caratteristiche spaziali e temporali di un

obiettivo articolatorio

Parametri del movimento: velocità, direzione, forza,

timing, traiettoria, ecc.

Generazione del comando motorio e

reclutamento delle unitàmotorie.

Parametri del movimento: velocità, direzione, forza,

timing, traiettoria, ecc .

ARTICOLAZIONE: CHE TIPO DI MOVIMENTO?

� Movimento di reaching: controllato a feedforward.

� Velocità: distribuzione “a campana” con picco di velocitàcentrale, decrescente sulle code.

� Traiettorie: rettilinee (economiche)

� Forza: circa il 10% di quella che un articolatore può esercitare. Concetto saliente: potenza = forza sviluppata in breve tempo e poco spazio.

PIU' RECENTEMENTE

" disordine neurologico evolutivo (pediatrico) dell'articolazione dei suoni del linguaggio in cui la precisione e la sistematicità nella produzione articolatoria è compromessa in assenza di deficit neuromuscolari"

ASHA, 2007.

CHILDHOOD APRAXIA OF SPEECH

(CAS)

PIETRE MILIARI

• Paul Broca (1861)"afemia":

"..... ci sono casi nei quali la facoltà generale del linguaggio rimane inalterata, l'apparato uditivo è integro, e tutti i muscoli, inclusi quelli implicati nell'articolazione, possono essere controllati. E ciònonostante, una lesione cerebrale ha abolito il linguaggio articolato"

• Liepmann, 1908: "aprassia": incapacità di

compiere un movimento volontario

nonostante non ci sia un deficit di forza.

"Aprassia delle strutture labio-glosso-

faringee"

• Darley, 1969: aprassia verbale (adulti)

• Yoss & Darley, 1974: prima descrizione della forma evolutiva.

• Anni '90: alla ricerca dei marker:

• Marion et al., 1993: consapevolezza fonologica.

• Groenen et al., Forrest et al., 1996-1999: pattern di errore.

• Shriberg, Aram & Kwiatkowski (1997): prosodia

• ASHA, 2007, Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children: Technical Report e Position Statement

• Morgan & Vogel, 2009: primo tentativo di revisione Cochrane sull'efficacia del trattamento.

ASHA, 2007: 3 SITUAZIONI• CAS idiopatica (specifica)

• CAS in bambini con danno neurologico maggiore

• CAS quale sintomo secondario in bambini con profili neuropsicologici e comportamentali complessi

•

SINTOMO PIU' EVIDENTE

• Il deficit a carico della pianificazione e/o della programmazione dei parametri spazio-temporali dell'articolazione determina problematiche a carico del sistema dei suoni e della prosodia.

QUALI SINTOMI ?

3 CONDIVISI

• Errori fonologici estremamente asistematici, che coinvolgono anche il sistema delle vocali. Moltissimi errori con le consonanti tra i quali tendono a prevalere le omissioni, rispetto alle sostituzioni

UNA COSA INTERESSANTE

• Ci sono evidenze che le vocali abbiano un processamento distinto da quello delle consonanti.

• Importanza delle vocali ai fini della prosodia.

• Il sistema deve garantire alle vocali la possibilità di avere durate diverse.

PROBLEMI CON LA PROSODIA

• Alterazioni della prosodia a livello di metrica, dell' assegnazione dell'accento di parola e della prosodia frasale.

• Monotonia

• Isocronia sillabica.

TRANSIZIONE INTERSEGMENTALE

• Difficoltà nella transizione tra segmento e segmento e tra sillaba e sillaba (disturbo della coarticolazione).

• Spesso il bambino può produrre correttamente fonemi isolati, ma con grande difficoltà le sillabe e le parole.

QUANDO E PERCHE’ LA COARTICOLAZIONE DIVENTA DIFFICILE ?

� Tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza due piani articolatori diversi (cfr. /ma/ vs. /mi/; /si/ vs. /sa/.

� Tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza timing articolatori diversi (cfr. /ma/ vs. /ba/ vs. /pa/).

GROPINGRicerca attiva dei punti di repere articolatori.

Groping prevocalico o silenzioso:

tentativo di posturazione degli articolatori senza concorrente fonazione

Ricerca di un comportamento articolatorio che ha luogo mentre viene prodotta la parola o l'enunciato, spesso con tentativi ripetuti di esecuzione di un pattern articolatorio corretto (procedimento per tentativo ed errore)

2 CIRCUITI PER IL CONTROLLO

MOTORIO ARTICOLATORIO

(Guenther, 1994, 2006, ecc.)

• L'attivazione di un fonema determina un comando motorio che arriva alla corteccia motoria attraverso due sottosistemi di controllo

•Feedback : fortemente coinvolto nell'apprendimento delle abilità articolatorie

• Feedforward : fortemente coinvolto nell'attività articolatoria "matura".

APPRENDIMENTO

• Movimenti piuttosto casuali (prime fasi del babbling) vengono usati per imparare le relazioni tra comandi motori e conseguenze sensoriali (propriocettive ed uditive).

PIU' TARDI

• Fase dell'imitazione• Il modello riceve un target che imita in un

rapporto 1:1 (un target uditivo e propriocettivo : un movimento articolatorio).

• I target uditivi sono immagazzinati in una mappa apposita.

• Processi di categorizzazione senso-motoria.

PRODUZIONE MATURA

• Ripetuti tentativi di produzione di un movimento per un target fanno sì che maturi il circuito feedforward.

• Ciò garantisce un'adeguata velocitàdell'articolazione.

• Il comando feed-forward è aggiornato e perfezionato ad ogni produzione dal confronto tra la conseguenza sensoriale attesa e quella reale.

CAS E LOOP DI CONTROLLO MOTORIO

ARTICOLATORIO

• Proposta:• Deficit nell'implementazione del circuiti di

feed-forward.• Il bambino CAS si affida al circuito a feed-

back.• Ciò rende i movimenti lenti ed imprecisi e non

congruenti col target articolatorio.• Ogni movimento è come se fosse "nuovo".

(Terband & Maassen, 2010)

ASHA POSITION STATEMENT, 2007

"...la diagnosi (differenziale) ed il trattamento della CAS sono di pertinenza del logopedista che abbia una conoscenza specialistica della teoria dell'apprendimento motorio, nonchè abilitàspecifiche nella diagnosi dei disturbi evolutivi motori dell'articolazione...."

MA QUALE FONOLOGIA?

Trattamento logopedico secondo la Fonologia Classica

SPOSTATO SUL CANALE

UDITIVO E VISIVO

POCO ECOLOGICO

RISORSELIMITATE

LA FONOLOGIA ARTICOLATORIA(Browman & Goldstein, 1986, 1989, 1990, 1992, ecc.)

• Matura nel contesto della Teoria dei Sistemi Dinamici.

• SISTEMA DINAMICO : sistema auto-organizzato di effettori per rispondere ad una specifica richiesta ambientale: i vari effettori coinvolti limitano vicendevolmente i loro gradi di libertà agendo come un effettore unico.

FONOLOGIA ARTICOLATORIA

• Interamente basata sul movimento e sul controllo motorio articolatorio.

• Ci consente di integrare e di riappropriarci di un “punto di vista” motorio.

• Ci consente di pensare ai fonemi in 3-D, per cui ad ogni fonema corrispondono piùmovimenti degli articolatori.

CONFINI SELEZIONE DEL LESSICO

PRINCIPI APPRENDIMENTO

MOTORIO

MOTIVAZIONE

IMPLEMENTARE I PRINCIPI DELL'APPRENDIMENTO MOTORIO

• GRANDI QUANTITA':

• strutturare le attività in modo da garantire un elevato numero di ripetizioni.

• PRATICA DISTRIBUITA:

• in tutte le sessioni riprendere il lavoro e dare consegne per cose da fare a casa in contesti diversi da quelli della terapia

• VARIABILE vs COSTANTE

• Quando si inizia con una cosa nuova la pratica è costante fino al raggiungimento di un criterio di correttezza (es. 3 su 4, 5 su 7)

• es. “VA"• gioco nel quale il bambino debba dire VA

e solo quello per molte volte di fila.

• Poi la pratica diventa variabile: più variabili di movimento vengono praticate contemporaneamente:

• es. "VA"• la muccA VA• il topO VA• BubU Va• I bimbI VAnno

PRATICA RANDOMIZZATA

• pratico un set ampio di parole con fonemi aventi diversi modi articolatori

• Elemento sorpresa: il bambino non deve poter prevedere.

PARZIALITA' vs COMPLESSITA'

• Non spezzettare il movimento di un singolo fonema

• Aumentare rapidamente i livelli di complessità, possibilmente nella stessa seduta: es.

• provare il singolo fonema• la sillaba CV /si/

• una sillaba VC /is/ e poi un nesso VCV /is:a/• una parola

• un sintagma

SENZA DIMENTICARE CHE…

• Le prassie articolatorie sono al servizio del linguaggio.

• Il linguaggio è al servizio della comunicazione

• Le attività articolatorie devono essere integrate nel linguaggio e in routine comunicative significative per il bambino.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!