Post on 16-Feb-2019
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Spasticità e suo
trattamento
Dott.ssa M.G.Onesta
U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa
Dir. Dott. G. Patanè
I°CORSO REGIONALE SIMFER SICILIA
“LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE”
10-11 Settembre 2009SIRACUSA
PERCORSO DELLA SPASTICITA’
retrazionecontrattura
alterazionedella “stiffness”
deformità Alterazione della “contrazione muscolare”
Deformità della colonna e
del bacino
Deformità a carico del piede•Piede cavo-equino•Sublussazione della T-T•Griffe delle dita
Deformità a carico della mano•Pollice al palmo•Flessione del polso•Griffe delle dita
Deformità a carico dell’arto•extrarotazione•Accorciamento apparente•Flessione del ginocchio
Trattamento integrato
A) Interventi Fisico – RiabilitativiFisiochinesiterapia (Mobilizzazioni),
Bendaggio post inoculo tossina botulinica, Tutori
B) Interventi FarmacologiciMiorilassanti (os, im, Intratecali)Blocchi neuromuscolari selettivi
C) Interventi ChirurgiciTenotomie, trasposizioni
artrodesi
Interventi Complessi(A + B + C)
GESTIONE DELLA SPASTICITA’
Trattamento
Farmacologico oschirurgico
tossina botulinica-blocco fenolicoPompa al baclofen
fisiochinesiterapia
la scelta dipende dalla valutazione delle necessità e delle problematiche che ogni
soggetto presenta
trattamento
Si tratta il paziente con spasticità e non
“la spasticità”.
Valutazione funzionale
Inoculazione di tossina
botulinica
Tutori
Rischio di recidiva con le sole procedure sulle “parti molli”
Dolore
Scarsa attività dei flessori di polso
Gravi deformità polso e dita
Artrodesi polso con fili di “K” ed
asportazione prima filiera carpica
Conseguenze cliniche e funzionali per il
paziente
Impatto sui costi indiretti
dell’assistenza
Costi per la famiglia e per la società
Conseguenze della spasticità
severa:
Conseguenze della spasticità grave per l’assistenza
Lavare
Assistenza ospedaliera
Igiene perineale
Trasferimenti
Igiene personale
Fisioterapia
Nutrire
Vestire
La spasticità severa rende più difficile l’assistenza
nel:
Chirurgia funzionale e/o tossina botulinica
Baclofen GABA- Agonista
(interagisce con i R- GABA-B localizzati sugli strati superficiali del midollo spinale inibendo la formazione
dei neurotrasmettitori eccitatori)
Scarso assorbimento a livello della Barriera EE
Picco dopo 2-3 ore dalla somministrazione orale
Emivita 2-4 ore dosi ripetute nelle 24 ore
70-85% escreto nelle urine –metabiliz.a livello epatico
Effetti collaterali dose-dipendenti (sonnolenza, confusione, atassia, poliuria)
Effetto analgesico centrale e periferico
Baclofen-enhanced spinal cord stimulation and intrathecal baclofen alone for neupathic pain: Long-term outcome of a pilot study. Lind G, Schechtmann G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Eur J Pain 2007.
Relationship between intrathecal baclofen and the central nervous system.Dario A, Pisani A, Sangiorgi S, Pessina F, Tomei G. Acta Neurochir Suppl 2007.
Continuous intrathecal baclofen infusion in the management of central deafferentation pain. Journal of pain and symptom management. 2004
Antagonista
della
sostanza P
INFUSIONE INTRATECALE CRONICA DI 200 mcg / die
0
100
200
300
400
PLASMA CSF
BA
CL
OF
EN
E n
g /
ml
Penn R., Kroin J. Intrathecal baclofen in the long term management
of severe spasticity. Neurosurgery. 1989 4 ( 2 ): 325 - 332
SOMMINISTRAZIONE ORALE DI 60 mg / die
PLASMA CSF
0
100
200
300
BA
CL
OF
EN
E n
g /
ml
Penn R., Kroin J. Intrathecal baclofen in the long term management of severe
spasticity. Neurosurgery. 1989 4 ( 2 ): 325 - 332
Con l’infusione intratecale
le dosi
terapeutiche efficaci
risultano essere
100 - 1000
volte inferiori
rispetto alla somministrazione
per os con conseguente
drastica riduzione
di effetti collaterali
EFFETTI
Riduzione della spasticità e degli spasmi del 97%
Prevenzione dei danni secondari e terziari
Miglioramento dei movimenti volontari
Riduzione dei cloni
Migliora la cura del nursing
Migliora la deambulazione, i trasferimenti, le scale
Migliora la qualità del sonno
Riduzione del dolore
ALLEVIA IL CARICO DEL CARE GIVER
IndicazioneLa spasticità è: Severa
Impedisce le cure e la funzionalità
Causa complicazioni
In assenza di danno terziario?
Il paziente è: > 18-20 kg
Clinicamente stabile
La famiglia è: Motivata
Impegnata
Gli obiettivi sono: Espliciti
Collettivi
Realistici
Indicazioni…• Bambini con diplegia e tetraplegia
spastica che camminano con/senza ausili nei quali la spasticità rende precaria la stazione eretta e la dambulazione
• Bambini con grave tetraplegia spasticain cui scopo della ITB è ridurre il dolore e facilitare l’assistenza
• Bambini con tetraparesi distonica per migliorare la funzione motoria spesso disturbata dalle distonie
Diplegia spastica
Criteri di esclusione
Infezioni
Storia di allergie o ipersensibilità specifiche al farmaco
Negatività al test BBT a 100 mcg Insufficienza renale cronica ed epatica cronica
VALUTAZIONE PRE TEST E POST TEST
Scala MAS
Scala degli Spasmi
Scala dei Riflessi
Scala FIM
Scala VAS
SF-36
Diario della spasticità
…ma prima dell’impianto…
TEST al baclofen intratecale
attraverso iniezione per via lombare
di 25 – 50 – 75 - 100 microgrammi di farmaco
Valutazione a distanza di3-6-9 ORE
RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTO
POMPA
1 GIORNO
Bolo: 25 mcg
2 GIORNO24 ore dopo il 1 bolo di screening
Bolo: 50 mcg
4 GIORNO
3 GIORNO24 ore dopo il 2 bolo di screening
Bolo: 75 mcg
24 ore dopo il 3 bolo di screening Bolo: 100 mcg
RISPOSTAPOSITIVA
IMPIANTO POMPA
NESSUNA RISPOSTA
NESSUNA RISPOSTA
RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTO
POMPA
SOSPENSIONE DELLO SCREENING
RISPOSTAPOSITIVAIMPIANTO
POMPANON IDONEO ALL’IMPIANTO
NESSUNA RISPOSTA
Viene programmata attraverso
un computer esterno
Ricarica del serbatoio (20 ml) ad
intervalli di circa 2-3 mesi
attraverso puntura transcutanea
Impianto pompa al Baclofen
MINNEAPOLIS –– June 22, 2004 –– Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) today announced that it has received approval from the U.S. Food and Drug Administration for its SynchroMed® II
Allo scopo di garantire la giusta
quantità di farmaco per modulare il grado di ipertono senza indurre
ipotonia è possibile sceglierediversi regimi di infusione compresa la possibilità di modulare la spasticità
nelle 24 ore.
Il sistema di infusione SynchroMed® EL
Combinazioni di flussi
Modalità FLEX
Procedure post-operatorie:
Aggiustamenti del dosaggio
senza alcuna manovra invasiva ,
mediante programmatore esterno
Educazione del paziente e della
famiglia
Inizio o intensificazione del
programma di riabilitazione
Gestione delle ricariche periodiche della pompa
RICARICA
Lettura e riprogrammazione
Localizzazione porter anteriorePuntura trans-cutanea con apposito kit
Ed infusione del Baclofen
Ricarica
Complicanze
• Strumentali Catetere
DisconnessioniMigrazione TorsioineNodiOstruzione Fibrosi
Pompa Sconnessione dal
serbatoio della pompa Porosità della
membrana della pompa disfunzione della
pompa non spiegata perdita ed accumulo
sottocutanea del farmaco
Farmacologiche Sovradosaggio Procedure di refill
Post-chirurgiche Infezione Ulcerazione cutanea a
livello della pompa Sieroma
COMPLICANZEGuillaume D, Van Havenbergh A, Vloeberghs M, Vidal J, Roeste G. A clinical
study of intrathecal baclofen using a programmable pump for intractable spasticity.
Arch Phys Med Rehabil. 2005 Nov;86(11):2165-71.
MATERIAL: Multicenter (24 European centers of neurology or rehabilitation
familiar), prospective cohort trial of patients with intractable spasticity (N=138) who
responded positively to a trial dose of baclofen (n=133) and who began ITB therapy
(n=129).
RESULTS: Muscle tone, spasm scores, and pain intensity reductions were observed.
Overall FIM scores increased significantly in cognitive and motor function. COPM
scores for both performance and satisfaction also improved significantly. Patients
reported increased relief from pain and spasticity, supported by physician reports.
Forty-three percent of patients reported adverse events, mostly related to
patients' underlying conditions (20%), the device implant surgery (10%), or
complications with the catheter (9%).
CONCLUSIONS: ITB therapy using a programmable pump is clinically
effective and well tolerated, despite a seemingly high level of adverse events, in
patients with intractable spasticity of spinal or cerebral origin and may offer
improvements in pain relief and function.
Obiettivi del nostro lavoro…
Controllo del dolore associato alla
spasticità
Gestione dei casi di “pseudo-assuefazione”
al farmaco
35 pzt
Gruppo A:
25 pzt in terapia con IBT con
modalità FLEX
Gruppo B:10 pzt in terapia con IBT con modalità Continua Semplice
Materiali e metodi
Materiali e metodi
Criteri di inclusioneNo risposta alla terapia farmacologica trad.
MAS score > 3
Spasm score > 2
Vas >7
Peso non inf. 18-20 Kg
No epatopatia e IR
Positività al test ITB
Materiali e metodi
Gruppo A 25 pazienti dal aprile 2005 a gennaio 2007 Età media: 35.2 Sesso: 15 m.; 10 f. Dose media: 335,10mcg/die Modalità FLEX (1 o più boli/die)
3 pz SM 12 pz spasticità da lesione midollare 3 pz esiti di trauma cranico 1 spasticità da stenosi del canale vertebrale 2 emiparesi da ictus cerebrale 4 tetraparaparesi spastiche da PCI
Materiali e metodi
Gruppo B 10 pazienti Età media 41,6 aa 6 f - 4 m DOSAGGIO MEDIO 415,15 mcg/die NESSUN BOLO
1 SM 2 TC 2 EIC 5 TETRAPARESI SPASTICA DA PCI
T0 T1=3 mesi T3=12 mesiT2=6 mesi
Nel corso del follow-up sono state valutate
• scala ( MAS)
• scala VAS
• scala degli spasmi
• scala FIM
• scala SF-36
Valutazione dei Risultati
Gruppo A: Stato pre- e post-
trattamento (6 mesi)
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
PRE- POST-
Scala MAS
Scala degliSpasmi
Scala deiRiflessi
Scala VAS
Gruppo B: Stato pre- e post-
trattamento (6 mesi)
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
PRE- POST-
Scala MAS
Scala degliSpasmi
Scala deiRiflessi
Scala VAS
Gruppo A e BFIM pre- VS. post- trattamento (6 mesi)
85,2
40,6
07
14212835424956637077849198
105112119126
PRE- POST-
FIM-A
FIM-B
Particolare interesse ricoprono gli items:
- Igiene personale
- Trasferimenti
- Controllo sfinterico
Gruppo A e BSF-36 pre- VS. post- trattamento (6 mesi)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Attività fisica Limitazioni
ruolo fisico
Dolore fisico Salute
generale
Vitalità Attività sociali Limitazioni
ruolo emotivo
Salute
mentale
SF-36/A pre-
SF-36/A post
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Attività fisica Limitazioni
ruolo fisico
Dolore fisico Salute
generale
Vitalità Attività
sociali
Limitazioni
ruolo
emotivo
Salute
mentale
SF-36/B pre-
SF-36/B post
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ISF ISM
pre-
post
MEDIA
+3DS
+2DS
+1DS
- 2DS
- 1DS
- 3DS
Gruppo A e BSF-36 pre- VS. post- trattamento (6 mesi)
Complicanze
N° 1 sieroma in sede di impianto pompa
N° 1 deiescenza della sutura posteriore lombare
G.C., m., 17 aa.tetraparesi spastica da PCI
Deformazione dell’ago da spinale
dolore
NUOVO SISTEMA
DI POSTURA
Contratture Retrazioni Deformità
Disturbi troficiDolore
Caso clinico :C.A. 52 aa
Sclerosi Multipla
Destrezza motoria arti sup.Posturazione discreta
Riduzione del carico di lavoroPer il care giver
soddisfacente tollerabilità
eccellente impatto funzionale
Grandi possibilità di associazione
facilità di gestione
interessante azione sul sistema vescico-sfinteriale
Un approccio multidisciplinare perla gestione della spasticità con la terapia ITB
garantisce migliori risultati
Selezione dei pazienti
Terapia di mantenimento
Test
Impianto
Specialisti della
riabilitazione
Assistenti familiari
Medici specialisti per
la spasticità Paziente
Infermieri Medici impiantatori
Solida e completa organizzazione strutturale
ed infrastrutturale