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CONVEGNO
Il Programma Strategico nazionale sull’infarto miocardico acuto:
esiti e prospettive operative
Progetto:
Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di
Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acute
Milano, mercoledì 15 febbraio 2012
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La qualità delle cure nei pazienti ospedalizzati per IMA
in Provincia di Varese
Aspetti metodologici e primi risultati
Marco M Ferrario1, Giovanni Veronesi1, Andrea Borsani2,Marco De Biasi1, Marzegalli Maurizio3, Giancarlo Cesana4
1. Centro Ricerche EPIMED – Epidemiologia e Medicina Preventiva, Università degli Studi dell’Insubria, Varese
2. ASL Varese3. AO Ospedale San Carlo Borromeo, Milano
4. Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica, Università di Milano-Bicocca, Monza
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Metodi di valutazione qualità cura IMA
� Linee guida AHA/ACC
(2008): identificazione di
indicatori di performance
ospedaliera per pazienti con
IMA
Centro Ricerche EPIMEDUniversità degli Studi dell’Insubria, Varese
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Performance Ospedaliera
Ricovero Ospedaliero
* accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti.
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Performance Ospedaliera
Ricovero Ospedaliero
Trt Fase Acuta• ASA <24H• Terapia riperfusiva in ST-e MI• Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI • Tempo alla PTCA* in ST-e MI
* accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti.
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Performance Ospedaliera
Ricovero Ospedaliero
Trt Fase Acuta• ASA <24H• Terapia riperfusiva in ST-e MI• Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI • Tempo alla PTCA* in ST-e MI
Valutazione del rischio• Misurazione colesterolo LDL• Valutazione funzionalitàVentricolo Sinistro
* accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti.
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Performance Ospedaliera
Ricovero Ospedaliero
Trt Fase Acuta• ASA <24H• Terapia riperfusiva in ST-e MI• Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI • Tempo alla PTCA* in ST-e MI
Prevenzione Secondaria• Trt Farmacologico (ASA, beta-bloccanti, statine, ACE-I)• Counseling anti-fumo• Riabilitazione cardiaca
Valutazione del rischio• Misurazione colesterolo LDL• Valutazione funzionalitàVentricolo Sinistro
* accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti.
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Dati disponibili da Registri ospedalieri
- National Registry of Myocardial Infarction (USA)[1, 2]
- National Hospital Quality Alliance (USA,
assicurazione)[3]
- Get-With-The-Guidelines Coronary Artery Disease
Programme (USA)[4]
- Berlin Myocardial Infarction (Germania)[5]
Performance Ospedaliera
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Risultati - Trattamento durante la fase acuta
� ASA arrivo: trend 1990-2006: dal 64 al 90%[2]
� Terapia riperfusiva: nel 2006, il 28% di ST-e MI non
ricevano trattamento[1]
� Tempo mediano door-to-baloon alla riperfusione
primaria (entro 24h):
USA 79 minuti[1]
Germania 79-90 minuti[5]
in soggetti trasferiti: tempo mediano 150 min[4]
Performance Ospedaliera
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Indicazioni per prevenzione secondaria
Terapia farmacologia alla dimissione:
Casistica 410.xx: 99% ASA, 82% ACE inibitori[6]
Disuguaglianze nella performance ospedaliera
Riportate disuguaglianze nella qualità del trattamento per
sotto-gruppi di pazienti (donne, anziani, AA)
Performance Ospedaliera
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Ricovero Ospedaliero
Performance Complessiva
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Ricovero Ospedaliero
Performance Complessiva
Pre-Ospedalizzazione
Fase pre-ospedaliera
da insorgenza sintomi a primo
soccorso/arrivo in pronto soccorso:
modalità e tempistiche considerabili solo su
una selezione di casi (sopravvissuti) in
registri ospedalieri
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Descrivere la performance AHA in pazienti
ospedalizzati per IMA (registro ospedaliero
controllato e standardizzato)
1. Qualità dei dati presenti in cartella clinica
necessari allo scopo
2. Valutazione modalità e tempistiche di arrivo in
ospedale
3. Stima indicatori di performance ospedaliera
Scopi
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� Ricoveri ospedalieri (SDO) di Regione Lombardia
con diagnosi principale alla dimissione ICD-IX
410.XX°, anni 2007-2008 (esclusi decessi in PS?)
� Popolazione: residenti in Provincia di Varese, uomini
e donne, 35-79 anni
� Ospedali Sorvegliati: n=9 pubblici e n=2 privati
situati in Provincia di Varese
Materiali e Metodi – ROCS Varese
° diverso da 410.X2, esclusi ricoveri in reparti di pneumologiao riabilitazione e dei ricoveri DH
� Evento acuto: ricostruzione dei trasferimenti tra
differenti strutture ospedaliere, con raccolta in ognuna
delle informazioni pertinenti.
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1. RL, criteri°
Selezione ricoveri – ROCS Varese
n=24067
°410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime day-hospital, su soggetti 35-79 anni. ^definiti da codice dimissione
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1. RL, criteri° n=24067
2. Residenza n=1962
°410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime day-hospital, su soggetti 35-79 anni. ^definiti da codice dimissione
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Selezione ricoveri – ROCS Varese
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1. RL, criteri° n=24067
2. Residenza n=1962
3. Ospedali n=1830 (93%)
°410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime day-hospital, su soggetti 35-79 anni. ^definiti da codice dimissione
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Selezione ricoveri – ROCS Varese
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1. RL, criteri° n=24067
2. Residenza n=1962
3. Ospedali n=1830 (93%)
4. CC Disponibili n=1821 (99%)
°410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime day-hospital, su soggetti 35-79 anni. ^definiti da codice dimissione
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Selezione ricoveri – ROCS Varese
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1. RL, criteri° n=24067
2. Residenza n=1962
3. Ospedali n=1830 (93%)
4. CC Disponibili n=1821 (99%)
°410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime day-hospital, su soggetti 35-79 anni. ^definiti da codice dimissione
5. Evento Acuto n=1738 (95%)
Accessi diretti: n=1437 (83%)
ST-e MI^: n=1116 (64%)
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Selezione ricoveri – ROCS Varese
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Raccolta dati da cartelle cliniche ROCS Varese
� identificazione ricoveri da SDO (ID criptate)
� raccolta su cartelle cliniche cold-pursuit
� personale sanitario addestrato “esterno”
� attenzione a tempistica (insorgenza sintomi, arrivo
primo soccorso, arrivo in PS, esecuzione ECG ed
enzimi, trattamento con terapia trombolitica)
� standardizzazione raccolta: studio pilota per
validazione scheda raccolta, incontri ripetuti con i
raccoglitori durante raccolta
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Quality Assurance dati raccolti ROCS Varese
� utilizzo software per raccolta dati da parte dei
raccoglitori, con codici predefiniti
� controlli qualità dati: durante la fase di raccolta
verifica della completezza e qualità delle informazioni
raccolte e riverifica con cartelle cliniche per dati
incongruenti
� Data Quality Assessment: dopo chiusura database,
in corso (disponibile da marzo 2012)
� Data Book: in corso di realizzazione (disponibile da
giugno 2012)
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Indicatori performance ospedaliera AHA
Azione Prevista da Linee Guida
Criteri di inclusione
Criteri di Esclusione
Somministrazione ASA nelle prime 24h
410.xx con accesso diretto in ospedale
Sopravvivenza per meno di 24h dal ricovero; Allergia ad Aspirina; in trattamento con Coumadin/Warfarin al ricovero
Trattamento con fibrinolisi o angioplastica primaria
STEMI Nessuno
Tempo alla Fibrinolisi<30'STEMI con accesso diretto in ospedale
Trattamento fibrinolitico non eseguito o eseguito dopo 6h dall'arrivo
Tempo alla pPCI<90' (pPCI: entro 24h arrivo in PS)
STEMI con accesso diretto a centro PCI
PCI non eseguita o eseguita dopo 24h dall'arrivo; trattamento fibrinolitico eseguito prima della PCI
Tempo alla pPCI<90' (pPCI: entro 6h arrivo in PS)
STEMI con accesso diretto a centro PCI
PCI non eseguita o eseguita dopo 6h dall'arrivo; trattamento fibrinolitico eseguito prima della PCI
Tempo Complessivo all'esecuzione della PCI per soggetti trasferiti
STEMI trasferiti per PCI
Trattamento Fibrinolitico
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Indicatori performance ospedaliera AHA
Azione Prevista da Linee Guida
Criteri di Inclusione
Criteri di Esclusione
Valutazione funzionalità ventricolare sinistra
410.xx Decesso in ospedale/trasferimento altra struttura
Misurazione del colesterolo LDL
410.xxDecesso in ospedale/trasferimento altra struttura; In trattamento con ipo-lipemizzanti al ricovero
Prescrizione ASA alla dimissione
410.xxAllergia ad Aspirina; Prescrizione di Coumadin/Warfarin alla dimissione; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura
Prescrizione Beta-Bloccanti alla dimissione
410.xxAllergia ai Beta-Bloccanti; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura
Prescrizione Statine alla dimissione
410.xxPazienti con misurazione di Colesterolo LDL <100 mg/dl durante il ricovero; Allergia alle statine; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura
Prescrizione ACEI OR ARB in soggetti con insufficienza ventricolare sinistra
410.xxPazienti senza insufficienza ventricolare sinistra; allergia ai farmaci; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura
Cessazione fumo (consiglio/couseling)
410.xxNon fumatori; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura
Riabilitazione cardiaca (referral)
410.xx Decesso in ospedale/trasferimento altra struttura
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P: # eventi acuti di pertinenza per indicatore
(soddisfano i criteri di inclusione)
D: # eventi acuti con dati disponibili per valutare
criteri di esclusione
E: # eventi acuti eleggibili che dovrebbero ricevere il
trattamento secondo le LG (e/d%)
T: # eventi acuti trattati secondo le linee guida,
(t/e% e intervallo di confidenza al 95%).
E % T %
Nome indicatore p d e e/d t t/e
P 95%CI
Trattati secondo LG
D
EleggibiliAzione Prevista da Linee Guida
Calcolo indicatori ROCS Varese
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� Valutazione qualità dei dati raccolti: numero (%)
di eventi con dati disponibili in cartella clinica, per
indicatore
Analisi statistica ROCS Varese
� Analisi complessiva: calcolo indicatori secondo LG su
tutti gli eventi eleggibili
� Analisi stratificata per gruppi di pazienti: calcolo
indicatori secondo LG per M/F, età all’evento (35-69;
70-74; 75-79 anni), aggiustando per tipo evento (ST-e
MI vs non ST-e MI), comorbidità e fattori di rischio
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Casistica ROCS Varese
Intera Casistica
Anno 2007 Anno 2008 p
Numero di Ricoveri 410.xx 1738 882 856 -
di cui: ST-e MI (%) 1116 (64.2) 573 (65.0) 543 (63.4) ns
Età media all’ammissione 64.6 (10.5) 64.7 (10.6) 64.5 (10.5) ns
Sesso (% Uomini) 72.4 71.9 73.0 ns
Cardiopatia Ischemica (%) 25.7 27.3 24.0 ns
Diabete Mellito (%) 21.2 19.8 22.4 ns
Fumatore Attuale (%) 31.0 31.4 30.5 ns
Ipertensione (%) 56.2 58.8 53.4 0.02
Familiarità per CHD (%) 33.8 36.4 31.2 0.02
Caratteristiche demografiche ed anamnestiche dei pazienti
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Ricovero Ospedaliero
Performance Complessiva
Pre-Ospedalizzazione
Fase pre-ospedaliera
da insorgenza sintomi a primo
soccorso/arrivo in pronto soccorso:
modalità e tempistiche considerabili solo su
una selezione di casi (sopravvissuti) in
registri ospedalieri
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N = 1437 primi ricoveri
Mezzo proprio
(n=889; 62%)
Ambulanza
(n=394; 27%)
Soccorritore
Esperto*
(n=154; 11%)
Mezzo proprio(n=98; 64%)
Ambulanza (n=56; 36%)
Modalità di accesso in ospedale ROCS Varese
* guardia medica/medico di base.
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N = 1437 primi ricoveri
Mezzo proprio
(n=889; 62%)
Ambulanza
(n=394; 27%)
Soccorritore
Esperto*
(n=154; 11%)
Mezzo proprio(n=98; 64%)
Ambulanza (n=56; 36%)
^mediana e 25°-75° PCT, in minuti, tra insorgenza sintomi e arrivo in PS* guardia medica/medico di base.
Tempi^ di accesso in ospedale ROCS Varese
138’(60’-324’)
nc:27%
102’(72’-162’)
nc:23%
273’(129’-735’)
nc:47%
186’(123’-330’)
nc:21%
126’ (66’-276’) nc:27%
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N = 1437 primi ricoveri
Mezzo proprio
(n=889; 62%)
Ambulanza
(n=394; 27%)
Soccorritore
Esperto*
(n=154; 11%)
Mezzo proprio(n=98; 64%)
Ambulanza (n=56; 36%)
Tempi di accesso in ospedale^ ROCS Varese
<1h:26% <6h:77%<24h:97%
<1h:22% <6h:79%<24h: 97%
<1h:21% <6h:90%<24h:99%
<1h:4% <6h:64%<24h:88%
<1h:5% <6h:82%<24h:93%
^ tempo in minuti tra insorgenza sintomi e arrivo in PS* guardia medica/medico di base.
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Performance Ospedaliera (PO)
Ricovero Ospedaliero
Trt Fase Acuta• ASA <24H• Terapia riperfusiva in ST-e MI• Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI • Tempo alla PTCA* in ST-e MI
Prevenzione Secondaria• Trt Farmacologico (ASA, beta-bloccanti, statine, ACE-I)• Counseling anti-fumo• Riabilitazione cardiaca
Valutazione del rischio• Misurazione colesterolo LDL• Valutazione funzionalitàVentricolo Sinistro
* accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti.
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Qualità della raccolta dati – PO ROCS Varese
� Disponibilità dati in cartella clinica >90% per la
maggior parte degli indicatori di performance
� Orari step di trattamento rivascolarizzazione:
maggior percentuale di dati mancanti.
Per cui:
- tempo alla fibrinolisi: calcolabile nel 63%;
- tempo alla PCI: calcolabile nel 76%
� Prescrizione di statine alla dimissione: necessita
di valutazione colesterolo LDL durante il ricovero,
effettuato solo nel 70% dei ricoveri pertinenti
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E % T %
Somministrazione ASA nelle prime 24h (a)
1437 1311 1157 88.3 1091 94.3 93.0 95.6
Trattamento con fibrinolisi o angioplastica primaria (b)
1116 1116 1101 98.7 820 74.5 71.9 77.1
P 95%CI
Trattati secondo LG
D
EleggibiliAzione Prevista da Linee Guida
Trattamenti fase acuta ROCS Varese
(a): 410.xx con accesso diretto in ospedale. (b): ST-e MI (qualsiasi accesso)
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E % T %
Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) 114 72 65 90.3 35 53.8 41.7 66.0
Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3
Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3
Azione Prevista da Linee Guida P D
Eleggibili Trattati secondo LG
95%CI
(a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi(b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI
° tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) °° tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM)
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Trattamenti fase acuta ROCS Varese
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E % T %
Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) 114 72 65 90.3 35 53.8 41.7 66.0
Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3
Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3
Azione Prevista da Linee Guida P D
Eleggibili Trattati secondo LG
95%CI
(a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi(b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI
° tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) °° tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM)
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Trattamenti fase acuta ROCS Varese
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E % T %
Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) 114 72 65 90.3 35 53.8 41.7 66.0
Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3
Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3
Azione Prevista da Linee Guida P D
Eleggibili Trattati secondo LG
95%CI
(a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi(b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI
° tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) °° tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM)
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Trattamenti fase acuta ROCS Varese
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E % T %
Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) 114 72 65 90.3 35 53.8 41.7 66.0
Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3
Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3
Azione Prevista da Linee Guida P D
Eleggibili Trattati secondo LG
95%CI
(a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi(b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI
° tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) °° tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM)
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Trattamenti fase acuta ROCS Varese
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A1 ASA all’arrivo. B1 fibrinolisi entro 30’. B3 PCI entro 90’.A2 Terapia riperfusiva (PCI o fibrinolisi)
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Trattamenti fase acuta ROCS Varese
39
Valutazioni durante il ricovero ROCS Varese
(a): 410.xx
E %
Valutazione funzionalità ventricolare sinistra (a)
1738 1738 1236 71.1
Misurazione del colesterolo LDL (a)
1738 1576 903 57.3
Azione Prevista da Linee Guida P D
Eleggibili
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40
Prevenzione secondaria ROCS Varese
E %
ASA (a) 1738 1730 1112 64.3
Beta-Bloccanti (a) 1738 1730 1227 70.9
Statine (a) 1738 1189 540 45.4
ACEI/ARB (b) 1738 1730 191 11.0
Cessazione fumo (couseling) (c)
1738 1738 488 28.1
Riabilitazione cardiaca (referral) (a)
1738 1732 1669 96.4
D
Eleggibili
Performance Measure P
Prescrizioni alla dimissione(a) 410.xx (b) 410.xx con insufficienza ventricolare sinistra (c) 410.xx fumatori
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Generalizzabilità ROCS Varese
� dati rappresentativi di ospedali pubblici e cliniche
private, includendo piccoli nosocomi ed ospedali
universitari
� esclusi 480 ricoveri di non-residenti in Provincia di
Varese. Dati SDO evidenziano stesse distribuzioni per età
e sesso rispetto ai ricoveri inclusi in analisi
� popolazione prevalentemente urbana
� Prima ampia casistica italiana di casi ospedalizzati per
valutazione della performance ospedaliera
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Conclusioni
� Vantaggi di ROCS rispetto ad indagini su SDO:
� visione di insieme: da insorgenza sintomi a dimissione
� ricostruzione trasferimenti di pazienti tra ospedali
� accurata raccolta dati per stabilire criteri di eleggibilità
� per trasferimenti raccolta dati pertinenti alle singole fasi
� raccolta retrospettiva: verifica effettiva della disponibilità
informazioni in cartella clinica
� indipendenza tra osservatori/raccoglitori e prestatori di
cure
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43
Conclusioni
� Svantaggi di ROCS rispetto a registri di
popolazione
� casi fatali non ospedalizzati: assenza di
informazioni su tipi di intervento, tempi di intervento,
trattamenti, case-fatality complessiva
� indagini di outcome limitate: case-fatality
strettamente pertinente al ricovero ospedaliero
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Prospettive di indagine
� Incrocio dati ROCS Varese e CAMUNI III – Registro IMA
di popolazione (su residenti in Provincia di Varese)
- possibile valutazione completa della performance extra-ospedaliera (inclusione casi fatali non ospedalizzati)
- indagini di outcome: case-fatality a 28 giornisu intera casistica
� Possibile estensione del ROCS Varese su un numero
maggiore di ospedali lombardi, con campionamento
“pesato” dei ricoveri (sulla base di questa prima
esperienza) per ridurre tempi e costi di indagine
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45
Presentazioni risultati
� American Heart Association: Quality of Care and
Outcomes Research in Cardiovascular Disease and
Stroke 2012 Scientific Sessions (Atlanta, Maggio 2012)
� Aspetti metodologici rilevanti: pubblicazione volume
simposio (Identification and development of new diagnostic,
therapeutic and organizational strategies for patients with
Acute Coronary Syndromes)
� Presentazione disponibile su: www.dmlp-va.it
Centro Ricerche EPIMEDUniversità degli Studi dell’Insubria, Varese
46
Riferimenti Bibliografici
1. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD et al. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times,
and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National
Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1035-44
2. Peterson ED, Shah BR, Parsons L, et al. Trends in quality of care for patients with acute myocardial infarction in the
National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1045-55
3. Vogeli C, Kang R, Landrum MB et al. Quality of care provided to individual patients in US hospitals. Results from an
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Centro Ricerche EPIMEDUniversità degli Studi dell’Insubria, Varese