AggiornamentiLo Scalpello (2013) 27:95-100DOI 10.1007/s11639-013-0044-6

Anestesia nella chirurgia protesica del ginocchioG. Oriani1,a (B), A. Oriani21Specialista in Anestesia e Rianimazione, Istituto clinico San Siro, Milano (MI), Italia2Dipartimento di Anestesia, Ospedale San Raffaele, Via Olgettina 60, Milano, Italiaaoriani.giorgio@grupposandonato.it

ABSTRACT – ANESTHESIA IN KNEE REPLACEMENT SURGERY

Two facts should be underlined before discussing this topic: (1) in recent years the anesthetist “went out” the operation

theater to be more and more involved in post-operative care; (2) it doesn’t exist a “gold standard “ in anesthesia, but

the possible options are many and varied. The term “anesthesia” usually includes general (intravenous, inhalatory,

mixed) and loco-regional anesthesia, plus MAC (Monitored Anesthesia Care). In this paper, the three options are

briefly analyzed in order to understand the implications and the pros vs cons of each, with the objective of offering

some suggestions about the best choice in knee replacement surgery. The conclusions support regional anesthesia, fully

integrated with MAC to minimize (or cancel) post-operative pain.

Pubblicato online: 4 dicembre 2013© Springer-Verlag Italia 2013

Introduzione

Prima di parlare di anestesia in uno specifico settore medicooccorre preliminarmente richiamare due concetti.

• Soprattutto in questi ultimi anni l’anestesista “speciali-sta” è uscito dal puro ambito della sala operatoria e siè affacciato al peri-operatorio, non tanto per la necessa-ria valutazione pre-operatoria e le problematiche legatealle “coexisting disease”, quanto per la gestione del peri-operatorio. Concetti come il COSD (Comitato per unOspedale Senza Dolore) e l’APS (Acute Pain Service) benesprimono questo momento [1]. Il dolore è, ormai da an-ni, il quinto parametro vitale da considerare e monito-rare, e l’obiettivo del “dolore = 0” nell’intero periodo diospedalizzazione è ormai una realtà consolidata. Di con-seguenza l’anestesista deve affrontare la chirurgia prote-sica del ginocchio (l’intervento realisticamente più algiconell’ambito della chirurgia protesica) considerando l’ane-stesia come il primo atto della gestione del paziente, e noncome un atto “a sé stante”.

• Non esiste una tipologia di anestesia che possa essere con-siderata il “gold standard” per un determinato interven-to; esiste invece un ventaglio di possibilità tra cui lo spe-cialista può scegliere, sulla base di una serie di parametriquali:– le sue conoscenze professionali (è un assunto condiviso

quello secondo cui l’anestesia migliore per un pazienteè quella che l’anestesista meglio conosce e pratica)

– il paziente in quanto persona singola, con la sua psico-logia, le sue condizioni (ASAC) e la terapia che abitual-mente assume (interferenze farmacologiche, “bridge”farmacologici per l’intervento...)

– il chirurgo e l’équipe con cui l’anestesista opera– l’organizzazione del reparto di degenza e, quindi, la

gestione del peri-operatorio.

Con queste premesse, l’analisi della/e anestesia/e da utilizza-re assume un significato più completo.

Le opzioni disponibili

Anestesia generaleTermine derivato dal greco e che significa “senza sensazio-ne”, indica genericamente l’abolizione della sensibilità, dellacoscienza e del dolore, associato a rilassamento muscolare.L’anestesia generale viene realizzata mediante farmaci “ane-stetici” che inducono un stato di narcosi, ovvero una condi-zione di perdita di coscienza in cui possono essere alterate invaria misura anche le funzioni vegetative. L’anestesia gene-rale è uno stato farmacologicamente indotto, temporaneo ereversibile, di ipnosi, analgesia e miorisoluzione. Il fine del-l’anestesia è indurre temporaneamente la perdita totale dellacoscienza, con soppressione di ogni tipo di sensibilità.Oggi potremmo definire come anestesia generale una condi-zione di coma reversibile, indotto artificialmente, atta a con-sentire lo svolgimento anche dei più complessi atti chirurgici

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passando attraverso alcune fasi che sono la sedazione, l’ip-nosi, l’analgesia e il rilassamento completo. Poiché ogni faseè raggiungibile attraverso l’uso di farmaci “ad hoc” e con-siderato che alcuni di questi farmaci si potenziano vicende-volmente, l’anestesia generale coinvolge concetti matemati-ci, e quindi è il frutto di un calcolo combinatorio complessoper la scelta dei tempi di somministrazione e sequenza, dellaposologia, della farmacocinetica.

Anestesia loco-regionaleÈ un’abolizione reversibile della sensibilità e della motilità inuna regione del corpo mediante l’iniezione selettiva di ane-stetico intorno a un tronco o un plesso nervoso (anestesiatronculare o plessica), oppure a livello midollare (anestesiasubaracnoidea) o perimidollare (anestesia epidurale). Conl’anestesia loco-regionale solo una zona specifica del corpoè anestetizzata: il dolore proveniente da questa zona vienebloccato e non arriva al cervello. I vantaggi sono: elimina-zione del dolore senza abolizione della coscienza e riduzionedegli effetti collaterali tipici dell’anestesia generale.Classicamente le anestesie loco-regionali si suddividono incentrali e periferiche. Le centrali sono rappresentate dall’a-nestesia subaracnoidea e dall’anestesia peridurale, mentre leperiferiche contemplano tutte i blocchi nervosi “plessici” e,in ordine di estensione del blocco, le anestesie locali e quelletronculari e/o perinervose.

Anestesia subaracnoideaDetta comunemente anestesia spinale, essa si attua iniettan-do una piccola dose di anestetico entro lo spazio subaracnoi-deo, contenuto nel canale vertebrale, all’interno della guainaformata dalle meningi che avvolgono il midollo spinale, lad-dove c’è il liquido cefalorachidiano (liquor) nel quale sonoimmersi il midollo spinale e i suoi nervi. Gli impulsi dolorosiprovenienti dai nervi periferici vengono così bloccati primadi raggiungere i centri nervosi superiori. La corteccia cere-brale, cui è demandata la risposta agli stimoli (nocicettivi enon) non riceve impulsi dalla periferia e, pertanto, non “in-via risposte”. Come conseguenza, il paziente non avvertiràalcun dolore durante l’intervento, e in ogni caso fino a quan-do le fibre nervose interessate resteranno “non attive”. Anchei nervi motori vengono anestetizzati e ciò causa una tempo-ranea impossibilità a muovere volontariamente la parte in-teressata. L’effetto anestetico si realizza nel corso di 5–15 mi-nuti, anche in base al farmaco utilizzato, alla sua concentra-zione e alla posizione del paziente, e può durare da 120 a360 minuti, sempre in dipendenza del farmaco impiegato edegli eventuali adiuvanti applicati.

Anestesia peridurale (o epidurale)È tecnicamente simile alla precedente, tranne per il fatto chel’anestetico viene iniettato non nello spazio subaracnoideo,

bensì al suo esterno, nello spazio peridurale, cioè nello spa-zio virtuale situato tra la faccia interna dei legamenti che“tappezzano” il canale vertebrale e la dura madre (la piùesterna delle tre meningi). L’anestetico iniettato in questazona si diffonde liberamente e si fissa sulle radici dei ner-vi spinali, bloccando la trasmissione degli impulsi dolori-fici. Essa può anche essere realizzata in maniera continua,introducendo nello spazio peridurale un sottile catetere chepermette un’infusione di soluzione anestetico-analgesica, incontinuo o ancora a dosi refratte e intervallate nel tempo,con l’intento di realizzare un’anestesia peridurale continua.

Anestesia plessicaÈ un tipo di anestesia loco-regionale in cui l’anestetico localeviene iniettato direttamente intorno al complesso dei nerviche provengono dalla zona da operare. Si utilizza un parti-colare ago che, tramite impulsi elettrici, induce contrazioniminimali della zona muscolare innervata dal ramo ricercato,così da indicare all’anestesista il momento e il sito miglioreper l’iniezione del farmaco anestetico [2].Per tutti questi blocchi si utilizza uno stimolatore capace ditrasmettere impulsi elettrici minimali idonei a determinareuna contrazione (“twitch”) nel territorio dipendente dal ner-vo interessato. In questi ultimi tempi, un enorme migliora-mento si è ottenuto con l’aggiunta dell’ecografo, fondamen-tale nel riconoscere le strutture su cui intervenire e quindinell’aumentare l’efficacia del blocco sensitivo-motorio (purin presenza di una decisa riduzione di farmaco anesteticoimpiegato).I blocchi nervosi indicati per la nostra chirurgia, a scopovuoi anestetico che antalgico, sono:

• blocco sciatico per via posteriore: questo blocco, in asso-ciazione ad altri blocchi, è usato per interventi sull’artoinferiore; viene praticata una sola puntura nella regio-ne glutea dell’arto inferiore interessato dalla procedurachirurgica

• blocco femorale: questo blocco, da solo o in associazionead altri blocchi, è usato per inteventi sull’arto inferiore;viene praticata una sola puntura alla radice della coscia,subito al di sotto dell’inguine

• blocco popliteo: questo blocco è usato per interventi supiede e avampiede; viene praticata una puntura sullafaccia laterale della coscia subito al di sopra del ginocchio.

Sedo-analgesia (MAC)La “monitored anesthesia care” (MAC) viene definita comeuna situazione in cui l’anestesista è chiamato a prestare lasua opera a un paziente secondo una procedura pianifica-ta, in base alla quale il paziente viene sottoposto a tecnichedi anestesia locale o loco-regionale associate a procedure disedo-analgesia [3, 4].I tre obiettivi perseguiti dalla sedazione cosciente sono: unasedazione sicura, l’ansiolisi, l’analgesia. I pazienti sottoposti

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Fig. 1 - I tipi di sedazione e leloro caratteristiche

a sedazione cosciente sono in grado di eseguire ordini sem-plici, rispondere appropriatamente alle domande dell’ane-stesista e proteggere le vie aeree.In ogni caso questa tecnica anestesiologica può essere ot-tenuta associando schemi infusionali che vedono associa-ti farmaci a breve emivita, o comunque con effetto clinicorapidamente modulabile in base alle richieste chirurgiche.Indipendentemente dalle scelte farmacologiche, questa pro-cedura può essere ottenuta sfruttando tecniche di “infusio-ne endovenosa continua” o utilizzando software particolariin grado di mantenere concentrazioni plasmatiche costan-ti, programmate in base all’effetto clinico ricercato (“targetcontrolled infusion”) [5].

Pro e contro nelle anestesie

Anestesia generaleSia che si tratti di una TIVA (“total intravenous anestesia”)sia di un’anestesia inalatoria (ottenuta mediante sommini-strazione di farmaci per via respiratoria) o ancora di un’a-nestesia mista (cioè ottenuta con l’impiego di farmaci endo-venosi per l’induzione e di farmaci inalatori ed endoveno-si per il mantenimento), l’anestesia generale ha un indub-bio vantaggio connesso alla perdita di coscienza e, quindi,all’abolizione delle reazioni da ansia e stress.Il suo fondamentale svantaggio è insito nell’esecuzione. L’a-nestesia generale “disconnette” farmacologicamente il cer-vello dal resto del corpo, impedendo che le informazioni do-lorose arrivino ai centri superiori e determinino una qual-siasi risposta. Ma tutto ciò da una parte richiede un impor-tante apporto farmacologico e dall’altra espone il paziente,al risveglio, a una fase “crepuscolare” estremamente algica.In definitiva, quindi, lo svantaggio intimamente connesso al-l’anestesia generale è il carico farmacologico necessario per

indurla, mantenerla, e, infine, per contrastare il dolore già infase di risveglio.

Anestesie regionaliQualunque forma di anestesia regionale, vuoi centrale cheperiferica, presenta un indiscutibile vantaggio sul controllodel dolore intra-operatorio. Infatti il blocco (centrale o peri-ferico) impedisce la partenza e la trasmissione di ogni stimo-lo nocicettivo e, di conseguenza, elimina la risposta cortica-le all’insulto chirurgico. Se a questo si aggiunge il fatto che,mediamente, l’anestesia si prolunga oltre il termine dell’in-tervento e che, almeno per i blocchi centrali, questo effettoè ottenuto con pochi milligrammi di farmaco anestetico, ilvantaggio insito in queste procedure è facilmente intuibile.Lo svantaggio è invece il mantenimento di uno stato di co-scienza, e quindi la persistenza di una situazione di stress edi possibili reazioni simpatiche/parasimpatiche.

MAC (Fig. 1)Questa metodica non può essere considerata, in sé, una veraforma di anestesia. Eccezion fatta per l’esecuzione di pro-cedure chirurgiche di minore entità, la sedazione coscientenon è in grado di assicurare un piano di anestesia chirurgico.La sedazione profonda non ha un suo ruolo isolato, ancheperché non è scevra da possibili complicanze e richiede lacostante presenza di un anestesista.Il vantaggio principale di una MAC è il suo possibile abbina-mento con tutte le tecniche di anestesia loco-regionale, perabolire la componente ansiosa e sinergizzare con il bloccoanestetico.Avremo così un paziente sedato e tranquillo, ma collabo-rante all’occorrenza, e un piano di anestesia assolutamenteidoneo per la procedura chirurgica.Per riassumere:

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• la sedazione profonda può portare a complicanze– depressione respiratoria con conseguente ipossia severa– collasso cardiocircolatorio ed aritmie conseguenti– perdita dei principali riflessi

• la sedazione profonda richiede– monitorizzazione– ossigeno disponibile– supporto infusionale costante.

Le possibili proposte operative

A—Anestesia generale associata ad analgesia endovenosaL’intervento viene effettuato in anestesia generale e l’anal-gesia peri/post-operatoria viene affidata a una infusione pa-renterale (mediante elastomero o per infusione endovenosacontinua) di farmaci analgesici (narcotici e non).

B—Anestesia generale associata a blocco nervosoperifericoL’intervento viene effettuato in anestesia generale e il con-trollo algico viene ottenuto attraverso un blocco nervo-so periferico, effettuato mentre il paziente è in anestesiagenerale.

C—Anestesia generale integrataIl paziente viene sottoposto ad anestesia generale per l’in-tervento ma riceve, immediatamente prima dell’anestesia odurante le prime fasi della stessa, il posizionamento di uncatetere peridurale attraverso il quale verrà poi effettuatal’analgesia.

D—Anestesia loco-regionale centrale (subaracnoidea)associata a blocco nervoso periferico (Fig. 2)L’anestesia subaracnoidea (selettiva in questo caso) è idoneaper l’intervento, ma non coprirebbe il peri/post-operatorio,che viene controllato da un blocco nervoso periferico ef-fettuato prima che l’arto interessato riprenda sensibilità emotricità [6].

E—Anestesia loco-regionale centrale e analgesia“pre-emptive” con narcotici transdermiciL’anestesia subaracnoidea viene effettuata con anestetico“long-acting” non selettivo e il cerotto antalgico (applica-to nel pre-operatorio a ridosso dell’intervento) inizia la suaazione protettiva prima che termini l’effetto dell’anesteticosu sensibilità e motricità [7].

F—Tecnica loco-regionale “spino-peridurale” (Fig. 3)Può essere considerata un’anestesia integrata regionale e pre-vede il posizionamento di un catetere peridurale (con sco-po eminentemente antalgico) e, in successione e attraver-so lo stesso ago appositamente studiato, l’effettuazione diun’anestesia subaracnoidea. In questo modo l’intervento è

Fig. 2 - Anestesia subaracnoidea: schema attuativo

Fig. 3 - Anestesia peridurale con catetere e subaracnoidea successiva

coperto dall’anestesia subaracnoidea e l’analgesia peri/post-operatoria viene gestita con il catetere peridurale [8].

G—Blocco periferico (blocco plesso-lombare, bloccoduplice femorale e sciatico)Viene inteso sia come tecnica di anestesia chirurgica sia co-me analgesia peri/post-operatoria, stante la durata del bloc-co attivo sulla sensibilità e sulla motricità. Viene attuato conl’utilizzo di un ago elettrostimolato e, in questi ultimi anni,si giova assolutamente del supporto ecografico (come pres-soché tutti i blocchi nervosi e gli incannulamenti dei vasi ve-

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nosi centrali) per una maggior precisione di esecuzione e,di conseguenza, un minor carico farmacologico a parità dirisultato anestetico/antalgico [9].Tutte le possibili proposte operative, eccezion fatta per le pri-me 3 (A, B e C) che prevedono l’attuazione di un’anestesiagenerale, possono e debbono considerare l’attuazione intra-operatoria di una MAC con lo scopo di avere un pazientetranquillo, con parametri circolatori e respiratori ottimali esenza stress ambientale alcuno.In tutti questi casi la sedazione deve essere attuata primadell’incisione chirurgica e deve alleggerirsi soltanto verso iltermine dell’intervento stesso.

Best choice

A mio parere, senza nulla togliere all’efficacia dei metodi nonprescelti, le tecniche di scelta nell’anestesia per la chirurgiaprotesica del ginocchio sono:

• anestesia integrata, che cioè prevede l’attuazione di un’a-nestesia generale e il contestuale posizionamento di un ca-tetere peridurale attraverso cui infondere, già prima deltermine dell’intervento, una soluzione antalgica. In que-sto caso il controllo del dolore post-operatorio è efficacee può essere prolungato e/o modificato secondo le esigen-ze. Richiede una buona tecnica (sia per l’anestesia sia peril posizionamento del catetere peridurale), un’ottima co-noscenza dei farmaci da infondere nel catetere peridura-le (per ottenere analgesia e non blocco motorio o debo-lezza muscolare) e un’ottima organizzazione di reparto,specialmente in questi anni in cui i farmaci per la pre-venzione (obbligatoria) delle complicanze tromboembo-liche sono sempre più efficaci, ma anche dotati di emivitapiù lunga (un ematoma spinale conseguente a manovreintempestive è complicanza possibile e molto grave!)

• anestesia regionale integrata “spinale e peridurale” (spino-peri), che prevede l’attuazione di entrambi i blocchi cen-trali in successione (usualmente prima il posizionamentodel catetere peridurale e poi, attraverso un sottilissimo ca-nale nello stesso ago di Thuoy modificato, l’esecuzionedi una subaracnoidea (selettiva o meno). Richiede certa-mente un’ottima manualità da parte dell’anestesista e siavvantaggia assolutamente della MAC intra-operatoria.Anche in questo caso, stante la presenza di un catetere pe-ridurale, un cardine per questa tecnica è l’organizzazionedel reparto. Poiché infatti tutti questi pazienti vanno trat-tati con eparine a basso peso molecolare, dicumarolici o,specialmente in epoca recente, con farmaci antitrombo-tici per os a lunga emivita, il “timing” per il posiziona-mento del catetere e, ancor più, per la sua rimozione deveessere attentamente valutato e monitorato, onde evitarecomplicazioni gravi e, talvolta, permanenti

• anestesia regionale centrale del tipo subaracnoideo, effet-tuata con un anestetico “long acting” (per esempio l’e-nantiomero levogiro della bupivacaina), associato a bloc-co femorale antalgico e al contestuale posizionamento, giànell’immediato pre-operatorio, di cerotto transdermico dinarcotico a scopo antalgico non solo nel peri-operatorioma anche nel post-operatorio (24–96 ore). Anche in que-sto caso la manualità dell’operatore è fondamentale (so-prattutto quando il blocco femorale viene attuato a pa-ziente già in anestesia regionale e quindi con blocco mo-torio in atto) e si avvantaggia in modo assoluto della MACintra-operatoria ben condotta. Questa soluzione non ri-chiede un’organizzazione estremamente attenta alla ge-stione del paziente nell’ottica della profilassi della TVP,stante che nel post-operatorio l’unico presidio sul corpodel paziente è il cerotto trans dermico, da sostituire ogni72–96 ore.

Conclusioni

Come detto all’inizio, la voce “anestesia” non considera ilsolo intervento chirurgico nella sua esecuzione e, quindi, lasola permanenza del paziente nel blocco operatorio.Per questo, se l’analisi delle possibili tecniche di anestesianella chirurgia protesica del ginocchio comprende numero-se varianti, il numero delle tecniche “da suggerire” è decisa-mente più ristretto se si pone attenzione anche, e doverosa-mente, all’intero “peri-operatorio”, vale a dire al periodo im-mediatamente successivo all’intervento e in cui il controllodel dolore è indispensabile.Alla scelta della tecnica anestesiologica “ottimale” contribui-scono:

• le conoscenze dello specialista anestesista• l’organizzazione del servizio di anestesia• l’organizzazione dell’équipe chirurgica e del reparto di

degenza dell’operato.

CONFLITTO DI INTERESSE Nessuno.

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