CASO CLINICO

Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez

WeberRevisó: Dr. César Vega RMI

HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre : MMR Sexo: masculino Edad: 50 años Ocupación: jardinero Origen y residencia: Huamantla Tlaxcala Estado civil: Casado Religión: Católica Lateralidad: diestra Grupo sanguíneo: desconoce

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre viva, de 75 años de edad, cursa con DM2

Padre de 75 años de edad, cursa con DM2 y HAS

12 hermanos de los cuales 2 mujeres y 1 hombre cursan con DM2

5 hijos, sin antecedentes de importancia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: todos los servicios intra y extradomiciliarios

Higiénicos: Regulares

Alimentación: Referida como disminuida en calidad y cantidad

Actividad física: Sedentario

Tabaquismo: positivo a razón de 2 cajetillas diarias por 35 años IT: 70 p/a

Etilismo: Referido como social, sin llegar a la embriaguez

Toxicomanías: Negadas

Esquema de vacunación: Básico completo, niega inmunizaciones en el último año. 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alérgicos: Negados

Transfusionales: Negados

Quirúrgicos: Negados

Traumáticos: negados

Médicos: Onicomicosis distrófica total en ambos pies, no especifica tiempo de evolución ni manejo medico instaurado

Medicamentos: negados

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Pérdida de peso aproximadamente de 18 kg en 8 meses.

PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inició 3 meses previos a su ingreso al presentar dermatosis no especificada localizada de manera inicial a nivel de cuello y espalda con diseminación posterior a extremidades. Por lo anterior decidió acudir con Médico general, quien realizó el diagnóstico de varicela e inició manejo tópico no específicado, sin presentar mejoría. Hace aproximadamente un mes se agregó al cuadro clínico la presencia de fiebre no cuantificada, de predominio nocturno y sin seguir un patrón característico, la cual cedió a la ingesta de paracetamol de manera parcial; así mismo se agregó al cuadro clínico tos productiva en accesos cianosante y disneizante con expectoración hemoptoica, por lo cual acudió con médico tratante quien decide su ingreso para estudios. Niega sintomatología agregada.

EXPLORACION FISICA 

Signos Vitales T.A 120/80mmHg, FC 100lpm, FR 24rpm, T 38

°C.

Paciente, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en las tres esferas. Discreta palidez y sequedad importante de mucosas y tegumentos

EXPLORACION FISICACráneo y cuello

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Tono ocular disminuido

Narinas permeables sin alteraciones

Cavidad oral con mucosas mal hidratadas

Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable

Adenopatía cervical posterior derecha, móvil, no adherida a planos profundos, de consistencia blanda con bordes definidos e indolora

Pulsos carotideos presentes, sincrónicos entres si y homocrotos con el radial, no IY

Tiroides no palpable.

EXPLORACIÓN FISICACardiopulmonar Tórax simétrico

Amplexión y amplexación disminuidos en hemitórax derecho con aumento de la trasmisión de la voz a nivel de hemitórax derecho

Percusión: submatídez en hemitórax derecho, con presencia de estertores crepitantes basales derechos a la auscultación

Ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en intensidad y frecuencia no soplos o frote pericárdico, No S3 ni S4. Choque de punta en 5º EICI

EXPLORACIÓN FISICAAbdomino-digestivo

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo

Blando, depresible, no doloroso

Peristalsis presente normoaudible en los 4 cuadrantes

Sin visceromegalias palpables

EXPLORACIÓN FISICA Extremidades

Integras, simétricas, eutróficas

Fuerza muscular 5/5

ROTs 2/4 en todas las extremidades

Llenado capilar 3”

Pulsos periféricos presentes

EXPLORACIÓN FISICA Neurológico

Glasgow 15 puntos

Nervios craneales I-XII íntegros

Reflejos osteotendinosos 2/4

Fuerza 5/5 en todas las extremidades

No Babinski

Sensibilidad conservada en todas sus modalidades

No datos de HIC ni signos meníngeos

Marcha sin alteraciones.

EXPLORACIÓN FISICA PIEL Y ANEXOS

Dermatosis diseminada a nivel maxilar bilateral, cuello en todas sus caras, tórax anterior y posterior y ambas extremidades superiores a nivel de brazos y antebrazos con tendencia a la simetría caracterizada por numerosas pápulas del color de la piel con un tamaño aproximado de 3-5mm , así como por la presencia de úlceras de borde eritematoso con centro necrótico y salida de secreción purulenta en algunas de estas, así mismo se aprecian pápulas umbilicadas del color de la piel de 3 mm aproximadamente de diámetro.

Presencia de lesiones blanquecinas hiperqueratósicas en todas las uñas de ambos pies localizadas a nivel subungueal

Hb 11.2 ng/dl hto 33% VCM 78 HCM 30.0 CMHC 33.9 Leu: 3.0 ( 75%/

10%)

Glu 114mg/dl Urea 27 mg/dl Cr 0.8 mg/dl TGO 156 U/L TGP 95U/L FA 178 BT 1.3 BD: 0.6

LABORATORIOS Y GABINETE

Lesión necrótica

Lesiones umbilicadas

Lesiones en tórax posterior

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Tejidos blandos y estructuras óseas sin alteraciones

Tráquea central en todas sus porciones hasta su división a ambos bronquios

Silueta cardiaca, mediastino y aorta de tamaño normal

Zona de condensación de forma generalizada de predominio hacia lóbulo medio en su porción lateral de pulmón derecho.

Imagen radiolúcida redondeada bien delimitada con presencia de halo radiopaco, en relación a lesión de tipo cavitario, (bula) localizada en la porción basal de lóbulo superior

Pequeñas atelectasias de tipo laminar basal derechas

Ángulos costofrénico y cardiofrenicos derechos sin alteraciones

Parénquima pulmonar contralateral sin alteraciones

BAAR serie 3: negativo

ELISA y WB para VIH positivo

Linfocitos CD4+ de 100/mLt

TINTA CHINA

Levaduras encapsuladas

CULTIVO

Colonias mucoide, blanquecinas

BIOPSIA

Epidermis atrófica. Denso infiltrado de histiocitos, con abundante citoplasma claro que contiene levaduras

BIOPSIA

Levaduras de criptococo dentro de histiocitos

DIAGNÓSTICO

Criptococosis cutánea diseminada

VIH positivo (SIDA)

Anemia normocitica normocrómica

CRIPTOCOCOSIS CUTÁNEA DISEMINADA

DEFINICION

Infección micótica oportunista

Causada por la levadura Cryptococcus neoformans

Afecta principalmente a inmunodeprimidos

La infección se inicia por inhalación de criptococo

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

1894 Italia. Sanfelice. Saccharomyces neoformans

1894 Alemania. Busse y Buschke. Saccharomyces hominis

1901. Vullemin. Cryptococcus hominis

Torula histolytica y Torula neoformans

1975-1976. Kwon-Chung. Basidiosporas Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

MICROBIOLOGIA

Hongo encapsulado

Serotipos A, B, C y D Neoformans: A y D Gatti: B y C

Reproducción por gemación

Crece a 25°C y a 37°C en agar Saboroud (24 a 48hras)

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MICROBIOLOGIA Mide 2 micrómetros de

diámetro

Llega a medir 4 a 20 micrómetros de diámetro

Virulencia relacionada con la presencia de su cápsula

En el humano es patógeno solo bajo condiciones especiales

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

EPIDEMIOLOGIA

Distribución mundial

Fuente de infección y hábitat: suelo y guano de aves 69%, (frutas cítricas, leche)

Vectores y hospederos: aves

Vía de entrada: respiratoria Cutáneos primarios, por inoculación en solución

de continuidad Vía oral, inactivado por lizosima

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

EPIDEMIOLOGIA Sexo y edad: femenino 2:1

SIDA varones: mujeres 4:1 3ª y 5ª décadas

Raza: blanca

Ocupación: establos, gallineros y palomares

Factores de riesgo: inmunodeprimidos Más de 90% asociado a SIDA

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

FISIOPATOGENIA

FISIOPATOGENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

GENERALIDADES

En inmunocopetentes produce infección subclínica

En inmunodeprimidos puede diseminarse por vía hematógena con predilección por SNC

90% se limita a los pulmones

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALIDADES

SIDA principal factor predisponente

1-19% sufren enfermedad extrapulmonar

Forma más común en inmunodeprimidos es la meningitis

Riñón, próstata, hueso, cerebro, pericardio, peritoneo

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLINICASPULMONAR

Primoinfección pulmonar

Inmucompetentes Suele desaparecer espontáneamente No presenta signos ni sintomas específicos A menudo asintomática

Inmunodeprimidos

Fiebre, tos, disnea, dolor pleuritico, pérdida de peso Remisión espontánea o diseminación

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLINICAS SNC Forma clínica

diagnosticada con mayor frecuencia

Causa más común de muerte en inmunocomprometidos

Cefalea, rigidez de nuca

escasa o nula, alteraciones mentales, parálisis de pares craneales, convulsiones y datos de hipertensión intracraneana

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

MANIFESTACIONES CLINICASCUTÁNEA

1er caso descrita por Busse y Buschke en 1894

10% de pacientes inmunodeprimidos Poca frecuencia

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MAN IF ESTAC IO N ES CL I N I CAS

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CUTÁNEA Inoculación vía cutánea

por solución de continuidad (primaria)

Infección percutánea Por traumatismo

repetido

Implica enfermedad sistémica (secundaria)

MANIFESTACIONES CLINICAS

CUTÁNEA

Mayor frecuencia en cabeza y cuello (VIH/SIDA)

Las lesiones mucocutáneas suelen ser polimorfas: Pápulas eritematosas, nódulos, pústulas, lesiones

moluscoides (umbilicadas) y úlceras

Las lesiones de origen primario se pueden resolver espontáneamente Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Herpes Celulitis Molusco contagioso Púrpura palpable Pioderma gangrenoso Lesiones hipertróficas

rinofima y sarcoma de Kaposi

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DIAGNÓSTICO

Demostración de criptococo o su antígeno capsular

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DIAGNÓSTICOEXAMEN DIRECTO

Tinta china Células esféricas de 5

a 6 mcm dm, rodeadas por un gran halo claro (cápsula)

Levadura encapsulada ~ 75% de pacientes con SIDA y 50% con VIH  

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

DIAGNÓSTICOCULTIVO Agar Saboraud incubar a 37.2 C Sangre o LCR Colonias mucoides, blanquecinas

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

DIAGNÓSTICO EXAMEN HISTOLÓGICO

Útil para casos cutáneos

Células gigantes, linfocitos y eosinófilos Levaduras capsuladas

Gelatinoso Granuloso

Bonifaz. Micología. Micosis oportunistas. Criptococosis. 331-343.

DIAGNÓSTICO

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS Aglutinación en látex

Permite reconocer la presencia del antígeno capsular

Dilución > 1/16

Sensibilidad 90%

Falsos positivos Tricosphoron beigelli

OTRAS: Detección de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (IFA), ELISA, Fijación de complemento

Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 1, pp 33-40 • Enero - Marzo, 2003 MG

TRATAMIENTO

La elección depende de: Sitio anatómico Estado inmunológico

VIH con enfermedad pulmonar o urinaria aisladas: Fluconazol 200-400mg/día

Enfermedad más severa: Anfotericina B 0.5-0.7 mg/kg/día + Fluocitosina 100-150mg/día 10 semanas, seguido de Fluconazol

Compromiso meníngeo: Anfotericina B 0.7-1mg/kg/día + Fluocitosina 100mg/día 2 semanas, seguido de Fluconazol 400mg/día 10 semanas

Padilla M. et al. Criptococosis cutánea diseminada. Rev. Cent Dermatol Pascua. Vol 13, Núm 1. ene-abril 2004

PRONÓSTICO Pobre, por su estrecha asociación con inmunosupresión

Depende de la magnitud de los órganos infectados

Riesgo de recidiva ha disminuido de 50 a 60% a 2 a 4% gracias a la terapia antifúngica de mantenimiento

Factores asociados a riesgo de recidiva: Recuento de linfocitos CD4 <100/ul

Terapia antifúngica < 3 meses

Títulos séricos de antígeno criptococósico =1/512Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de criptotococosis cutánea asociada a SIDA . 2007.17(3)

PREVENCION

Criptococo distribución ampliamente en la naturaleza

Vía de infección es respiratoria

Difícil poner estrategias de control y prevención

Inmunosuprimido Evitar contacto o convivencia con aves

Dermatología peruana. Manifestaciones cutáneas de criptotococosis cutánea asociada a SIDA . 2007.17(3)