Treviso, 19 MArzo 2010Treviso, 19 MArzo 2010DISLESSIA E DSA: Proposte Operative
CRITERI VALUTATIVI, INDICI PREDITTIVI E
PROGNOSTICI DEI DSARoberta Penge
Neuropsichiatra InfantileUniversità Sapienza di Roma
A.I.D.
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Nei Servizi di NPIA Molta attenzione al singolo utente
(percorso diagnostico e terapeutico su misura)
Autoreferenzialità nelle decisioni assistenziali
Scelta individuale dei modelli teorici Assenza di valutazioni dell’operato del
Servizio e dei singoli
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Come conseguenza: Estrema variabilità nelle prestazioni assistenziali
fornite da Servizi diversi e all’interno di un Servizio
Difficoltà di confronto tra casistiche e tra Servizi/Operatori
Prassi operative spesso basate su modelli teorici impliciti
Difficoltà di dimostrare l’utilità del Servizio e delle sue attività assistenziali
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Per i DSA Disomogeneità dei percorsi assistenziali Disomogeneità della prevalenza del
disturbo all’interno dei Servizi Disomogenità delle modalità di presa in
carico Indicazioni pedagogiche sganciate dal (o
confuse con) l’intervento terapeutico
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I dati di prevalenza raccolti nella popolazione generale si aggirano intorno al 4%;
I dati di prevalenza all’interno della popolazione seguita dai servizi oscillano intorno allo 0,9%;
I DSA costituiscono circa il 20% degli utenti seguiti dai Servizi di NPI;
I DSA costituiscono circa il 30% degli utenti dei Centri di Riabilitazione per l’età evolutiva.
Tutti questi dati oscillano fortemente nelle diverse realtà, anche in relazione ai percorsi ed agli strumenti utilizzati ed all’età di rilevazione.
Epidemiologia dei DSA
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Attese epidemiologiche per i disturbi NPI (complessivamente circa 18% della popolazione 0-18)
0,3
0,5
0,9
1,14
1,8
1
2,5
2,2
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
NeuSe
DGS
RMMG
RML
DSS
DOP/DC
DP
Dem
Dan
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La presenza di un DSA andrebbe sospettata e ricercata in tutte le richieste di consultazione in
età scolareSoprattutto quando viene riportato uno scarso rendimento scolastico
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Il Disturbo Specifico di Apprendimento è:
Una disabilità specifica dell’apprendimento di origine neurobiologica,
caratterizzata dalla difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura e nella decodifica,
inattesa in rapporto altre abilità cognitive e alla garanzia di un’adeguata istruzione scolastica
che influenza negativamente il rendimento scolastico o lavorativo.
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I Disturbi Specifici di Apprendimento
struttura neurobiologica
funzioni neuropsicologiche
acquisizione e controllo
del codice scritto
stabile
evolutivo
Ambiente,istruzione
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Il DSA è un Disturbo di Sviluppo Quali sono gli antecedenti del disturbo di
lettura/scrittura/calcolo? E’ un disturbo unitario o la via finale
comune di percorsi patogenetici diversi? In che modo la difficoltà di
lettura/scrittura/calcolo interagisce con la maturazione delle altre competenze (le influenza e/o ne è influenzata)?
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Per un intervento corretto sul DSA è necessario conoscere:
Il livello ed il grado di controllo dello strumento le compromissioni neuropsicologiche che sottostanno
all’inadeguato controllo dello strumento; le modificazioni che queste compromissioni apportano
all'uso integrato delle abilità di lettura e scrittura all'interno del sistema cognitivo;
il differente peso che queste due componenti assumono nei diversi compiti che implicano l'uso del linguaggio scritto
e nelle richieste proprie dei diversi ordini di Scuola; l'elaborazione che il soggetto ha del suo disturbo (difese
inibitorie e vissuti depressivi che possono costituire, in pre-adolescenza, il nucleo psicopatologico prevalente).
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1. La diagnosi: Nonostante definizioni chiare nei sistemi di
classificazione internazionale la diagnosi di DSA è spesso: Sottodimensionata Tardiva Misconosciuta
Facile attribuzione delle difficoltà di lettura/scrittura a fattori ambientali o a disturbi psicopatologici
Problemi nell’interpretazione dei risultati dei Test nelle forme più lievi o nelle età superiori
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I Test disponibili Necessità di aggiornamento continuo delle
tarature Discrepanza rispetto alla classe/età e non
al QI Variabilità delle prestazioni
A seconda della prova A seconda della fascia d’età
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Difficoltà di Lettura e di Scrittura nei DSA
16%
12%
42%
7%
14%
9%
Let Scr Let+Scr Let/Scr+Com Let+Scr+Com Com
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Rapporto tra Rapidità e Correttezza
0% 14%
42%
44%
adeguati lenti scorretti lenti e scorretti
(n=50; III el -III me)
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Le prestazioni non sono omogenee tra le diverse prove: In lettura la correttezza nelle non parole e nel
brano appaiono le prestazioni più frequentemente compromesse;
Le frasi con omofone (competenza ortografica) appaiono generalmente meno compromesse;
In scrittura le parole hanno una prestazione peggiore delle non parole;
La comprensione della lettura è la competenza meno compromessa
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Correttezza e rapidità di lettura in adolescenza
-8
-6
-4
-2
0rap corr
testi parole non parole
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Protocollo diagnosticoCriteri diagnostici di inclusioneCriteri diagnostici di inclusione:• Discrepanza tra abilità specifiche e intelligenze generale;• Lettura, Scrittura, Sistema dei numeri e del Calcolo
Criteri diagnostici di esclusione:Criteri diagnostici di esclusione:• Disturbi Sensoriali o Neurologici• Disturbi Cognitivi• Disturbi Psicopatologici• Inadeguato ambiente di apprendimento
Profilo clinico-funzionale:Profilo clinico-funzionale:• Competenze neuropsicologiche correlate con le abilità specifiche• Caratteristiche emotive e relazionali personali• Fattori ambientali• Ripercussioni sull’apprendimento scolastico• Co-occorrenza di altri disturbi di sviluppo• Co-occorrenza di disturbi psicopatologici
Orientamentodiagnostico
Diagnosinosografica
Diagnosifunzionale
si
si
Altrodisturbo
no
DAsecondario
no
Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento - Consensus Conference
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2. Prevenzione dei DSA
I DSL e i DCM (le Disprassie) in età pre-scolare
sono un fattore di rischio per la comparsa di un DSA Per oltre la metà dei bambini con questi
disturbi Spesso anche quando DSL e DCM
sembrano essersi risolti nell'ultimo anno di Scuola dell'Infanzia
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I dati di letteratura 1. Esiste una correlazione certa tra
competenze metafonologiche e livello di lettura;
Le due competenze si modificano a vicenda;
Un intervento sulle competenze metafonologiche migliora il successivo livello di lettura in molti soggetti, ma non in tutti;
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I dati di letteratura 2.
Nei soggetti a rischio (per familiarità o per basse competenze metafonologiche) un intervento mirato: Riduce il gap rispetto ai controlli Riduce la prevalenza di DSA successivi Non elimina del tutto il DSA
Un DSA può comparire nei soggetti non a rischio;
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I dati di letteratura 3.
Le competenze metafonologiche non sono l’unico predittore: Età di rilevazione del rischio Modalità di rilevazione del livello di
lettura Età di rilevazione del DSA
Le competenze metafonologiche non Le competenze metafonologiche non sono sempre un buon predittore:sono sempre un buon predittore: Competenza composita Variazioni individuali nei ritmi di
sviluppo
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La prevenzione dei DSA in Scuola dell’Infanzia:
Conosciamo sufficientemente i fattori coinvolti nell’apprendimento del codice scritto;
Alcuni di essi (competenze linguistiche e metafonologiche) sono buoni candidati come indici predittivi della comparsa di un DSA;
Il livello di predittività individuale è però ancora basso;
Un intervento clinico e/o individuale è quindi inopportuno
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La diagnosi precoce dei DSA La diagnosi di certezza del DSA può
avvenire (per definizione) solo dopo un congruo periodo di esposizione all’insegnamento del codice scritto, cioè al termine del II anno dell’istruzione primaria
Sappiamo che la precocità dell’intervento è cruciale per la prognosi Sensibilizzazione degli Insegnanti, dei Pediatri,
della popolazione Progetti di screening
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Indicatori della strutturazione di un DSA a metà della I elementare:
Non legge e non scrive autonomamente parole bisillabiche piane;
Compie errori che deformano completamente la parole
Non controlla il rapporto numero quantità
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Indicatori della strutturazione di un DSA alla fine della I elementare:
Legge e scrive sillabando anche parole molto comuni;
Compie errori che deformano completamente la parola;
Non legge o scrive autonomamente frasi;
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Indicatori della strutturazione di un DSA a metà della II elementare:
Legge ancora per parole; Compie molti errori fonologici nella
lettura e scrittura di parole piane di uso comune;
Non sa staccare correttamente le parole; Non sa ripetere quello che ha letto.
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Gli screening per la prevenzione e per la diagnosi precoce
Costruiti sul criterio della ricerca azione Svolti dalla Scuola con la supervisione
della Sanità Volti ad individuare aree di sviluppo a
rischio Volti ad individuare gruppi di soggetti a
rischio
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La costruzione di un intervento di screening:
Definizione del disturbo target Disturbi di Apprendimento e non di Lettura
Definizione dei criteri di rischio Ritardo/atipia nelle competenze linguistiche e metafonologiche Ritardo/atipia dell’acquisizione del codice scritto
Scelta degli strumenti di rilevazione Primo step ad ampio spettro (Scuola), secondo step mirato
(Servizi) Verifica della stabilità del rischio
Scelta degli strumenti di intervento Formazione degli Insegnanti Modifica della programmazione didattica
Verifica dei risultati Aumento della correttezza delle segnalazioni Anticipazione delle segnalazioni Riduzione dei DSA in scuola elementare
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3. La prognosi dei DSA Prognosi a più livelli, relativamente
indipendenti Lettura, scrittura, calcolo Competenze NP e cognitive Rendimento/successo scolastico Problemi psicopatologici
Fattori di rischio e fattori protettivi Necessità di inserire gli elementi
prognostici nel profilo di sviluppo e nelle decisioni operative
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Indicatori prognostici
Gravità (iniziale) del DSA
Livello cognitivo e metacognitivo
Profilo neuropsicologico
Struttura psichica
Tempestività ed adeguatezza degli interventi sanitari
Tempestività ed adeguatezza degli interventi pedagogici
Compliance ambientale
Comorbidità
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Comorbilità Omotipica (con altri DSA o con altri
Disturbi di Sviluppo) Rischio di genericità della diagnosi e
dell’intervento Eterotipica (con disturbi psicopatologici
internalizzanti o esternalizzanti) Rischio di sottostima del DSA o di sovrastima del suo ruolo causale
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Relazioni di comorbidità per i DSA1. Disturbi Psicopatologici
DSA
ADHD
AnsiaDepressioneDOP
DC
Fattorineuropsicologici
SES
PP familiare
Fattorigenetici
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Relazioni di comorbidità per i DSA2. I Disturbi di Sviluppo
Dislessia Disortografia
Discalculia
DSL DCM
ADHD
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4. L’intervento
Presa in carico
Progetto riabilitativo
Programma riabilitativo
Abilitazione Trattamento
Processo generale di governo coordinato degli interventi
Processo di soluzione di problemi e di educazione
Insieme di azioni e di interventi
Acquisizione, sviluppo normale, potenziamento di una funzione
Promozione dello sviluppo di una competenza non comparsa, rallentata o atipica
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I DSA necessitano di una presa in carico continuativa
che costituisca un sistema stabile per affrontare elaborare e contenere le inevitabili “crisi”
che si presentano nel corso dello sviluppo
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La rete
Disturbo
Famiglia
ServizioScuola
Bambino
NPI
PSIRIAB
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Intervento precoce
Obiettivi Riduzione della
prevalenza del disturbo Riduzione della gravità
del disturbo
Scuola: Modalità didattiche
mirate
Servizio: Monitoraggio in I el. Riabilitazione dalla II el.
All’esordio del problema
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Intervento tempestivo
Obiettivi Riduzione della gravità
del disturbo Riduzione
dell’impairment Prevenzione dei disturbi
secondari
Scuola: Modalità didattiche
mirate; Strumenti
compensativi e dispensativi
Servizio: presa in carico; riabilitazione
In fase di stabilizzazione
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Intervento tardivo
Obiettivi Riduzione
dell’impairment, Riduzione del rischio
cognitivo Prevenzione del rischio
affettivo
Scuola: Modalità didattiche
specifiche; strumenti dispensativi e
uso mirato strumenti compensativi
Servizio: presa in carico; riabilitazione ->
sostegno allo studio
A disturbo stabilizzato
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Preparando il futuro Intervento
Tardivo
Obiettivi Riduzione
dell’impairment, Riduzione del disturbo
psicopatologico Prevenzione del rischio
sociale
Scuola: Modalità didattiche
specifiche; Strumenti dispensativi e
compensativi Sostegno allo studio
Servizio: presa in carico: orientamento eventuale sostegno
psicologico
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la scorsa settimana ho avuto il risultato della mia maturità: 70. Sono contentis simo. Volevo ringraziarla per l'aiuto e il sostegno che mi ha dato in questi lunghi e faticosi anni di vita scolastica. Ancora non ho le idee chiare su quello che far ò in futuro ma le prometto che la terrò informata. Grazie di tutto Vittorio
le volevo far saper che ho terminato l'esame di maturità e sono stata promossa con 66... Sono molto soddisfatta di me stessa anche se non è un votone. Almeno me lo sono guadagnato con le mie forze senza alcun aiuto, dto che non c'era la professoressa di sostegno, facendo le prove normali del ministero. La ringrazio per la sua attenzione.Arrivederci! Sara
noi ci vediamo a novembre comunque vada io da settembre in poi le farò sapere se qualcosa non va per il verso giusto e cercheremo di agiustarla come abbiamo sempre fatto. Roberto
mi sei stata di grande aiuto e soprattutto, grazie perchè hai sempre creduto nelle mie capacità e mi hai incoraggiato a non mollare mai. Ti confesso che quando ero piccola un po' mi vergognavo e mi sentivo diversa... ma il tuo aiuto è stato importante per farmi capire che io non avevo nulla di diverso da tutti gli altri ragazzi della mia età... e credimi per me è tanto questo....Claudia
Volevo informarla che sono riuscita a passare il pacchetto integrato del 9 marzo ( medicina interna, geriatria, malattie apparato cardiovascolare, farmacologia, infermieristica in medicina) con voto 20/30 non è un voto alto,ma sono contentissima perchè ora mi manca solo 1 pacchetto integrato del 2' anno (che avrò a luglio, perchè è del 2 semstre) e dopo potrò dare tutti gli esami del 3 anno. Francesca
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giordano
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Ora frequento il corso di infernieristica al policlinico luigi di liegro anche se è distante ci vado volentieri perchè è un lavoro che a me piace ed incomincio ad amare.sono orgogliosa di me stessa.....per gli ostacoli che ho passato questo annoe tra 15 giorni inizio il 2 anno
A questo punto, ho capitochela dislessia non finisce mai,
si può solo combattere.