ENEA per la salute 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 1

LE  FERITETrattamento con Primary Wound Dressing

Dr. Giuseppe NoscheseDirettore Trauma Center 

A O R N A Cardarelli NapoliA.O.R.N. – A. Cardarelli ‐ Napoli14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 2

Ustioni Gravissime

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 3

Sfacelo arti inferiori

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 4

Sfacelo gravissimo di arti inferiori

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 5

Sfacelo di pene e di arto inferiore

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 6

Ustioni di III° con necrosi dei tessuti

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 7

Ferite multiple al corpo

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 8

Ferite gravi alle mani

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 9

Ferite addominali

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 10

Ferite da impalamento

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 11

Ferite d’arma bianca al torace

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 12

Ferite d’arma bianca al volto

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 13

F it  d’  bi   l  ll   d Ferite d’arma bianca al collo ed al cuore

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 14

Escoriazioni all’addome

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 15

Ematoma del collo e del mento

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 16

Ematoma dei glutei

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 17

E t   d  i i  Ematoma ed escoriazione addome e torace da air bagg

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 18

fCosa non fare per non tornare indietro 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 19

Primary Wound Dressing

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 20

PrimaryWoundWoundDressing

Medicazione primaria per ferite acute e croniche

Contiene Olio di iperico rosso, propano, butano

E’ naturale al 100%

Crea un ambiente umido ottimale per la ferita

Attiva i processi di guarigione 

Protegge la cute peri lesionale da macerazioneProtegge la cute peri lesionale da macerazione

Impedisce al bendaggio secondario di restare adeso alla ferita

Ha un’azione antimicrobica

Non irrita

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 21

PrimaryPrimaryWoundDressingDressingAgitare lo spray prima di nebulizzarlo

Nebulizzare sulla ferita e nelle aree i ivicine

Coprire la ferita con una garza sterile

Il trattamento va ripetuto ogni 24 / 48 oreore

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 22

FERITASoluzione di continuo recente delle parti molli,interessante anche il rivestimento cutaneo,interessante anche il rivestimento cutaneo,

conseguente ad un trauma

PIAGASoluzione di continuo non recente  con tendenzaSoluzione di continuo non recente, con tendenza

alla guarigione

ULCERASoluzione di continuo non recente che non ha

tendenza alla guarigionetendenza alla guarigione14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 23

Le FeriteLe FeriteL  f it  è    l i  di  ti   d ttLa ferita è una soluzione di continuo prodotta

da un agente meccanico.

Le ferite si possono distinguere in:

superficiali se interessano cute e tessuto sottocutaneo 

profonde se interessano i piani anatomici sottostanti

penetranti se raggiungono una cavità (toracica, addominale)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 24

Classificazione delle feriteClassificazione delle ferite

• Escoriazioni• Escoriazioni

• Ferite da taglio• Ferite da taglio

• Ferite da punta• Ferite da punta

• Ferite lacero contuse• Ferite lacero‐contuse

• Ferite d’arma da fuoco• Ferite d arma da fuoco

• Ferite a lembo• Ferite a lembo 14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 25

Escoriazioni

Agente lesivo diretto tangenzialmente alla cute

Danno anatomico limitato ai piani superficialiai piani superficiali

Facile porta di ingresso per i batteri p g p

Possibili esiti permanenti pda materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 26

Ferite da taglio

Meccanismo i   i   i   bipressione – stiramento ‐ azione combinata

Forma rettilinea – circolare – ellittica ‐ a lembo ‐

con o senza perdita di sostanza

Estensione ‐ Profondità

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 27

Ferite da taglio

Ferite superficiali o semplici

Ferite da taglio

Ferite superficiali o semplici

Ferite complesseFerite complesse • con perdita di sostanza• a lemboa lembo• penetranti 

Aspetto macroscopico• marginimargini• fondo• estremi (codette)estremi (codette)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 28

Ferite da taglio: sintomi e segni clinici

Divaricamento dei marginidipende da: elasticità del tessuto, mobilità,direzione del taglio

Emorragiadi d  d    f dità  d  t i  d ldipende da:  profondità ed estensione deltessuto lesionatopuò essere: capillare o a nappo

venosaarteriosaparenchimatosa

Doloredipende da: tipo di tagliente, dalla ragione colpita,d ll idi à i i à d ll i l i d lldalla rapidità e intensità dell’azione lesiva, dalla sensibilità del soggetto

Limitazioni della funzioneLimitazioni della funzione14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 29

Ferite da punta

La profondità prevale su lunghezza e larghezza 

Meccanismo

La profondità prevale su lunghezza e larghezza 

compressione di un agente acuminato su un’area corporea limitata

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 30

Classificazione delle ferite da punta

• Superficiali

Classificazione delle ferite da punta

• Superficiali

C l d• Complesse con interessamento di vasi e/o nervi

• Penetranti

• Trapassanti

• Transfosse

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 31

Ferite da punta: sintomi e segni clinici

Dolore modesto

Emorragiaall’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profonde

Impotenza funzionale

Possibile ritenzione di corpi estranei

Complicanze settiche ‐ tetano

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 32

FERITE LACERE E LACERO‐CONTUSE

Le forze lesive agiscono sui tessuti con meccanismi di

• trazionetrazione• stiramento• strappamento• strappamento• compressione morsi di animale, monconi ossei di fratture, ingranaggi, ruote,cinghie di trasmissione ecc..

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 33

FERITE LACERE E LACERO CONTUSEFERITE LACERE E LACERO‐CONTUSEASPETTO CLINICO

Grande variabilità di morfologia• margini irregolari e sfrangiati• ecchimotici• sotto minati• lesioni singole e multiple• lesioni singole e multiple

Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla possibile comparsa di necrosicomparsa di necrosi

Scalpo: avulsione del cuoio capelluto causatoda violenta trazione sui capelli

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 34

FERITE DA MORSO DI ANIMALE

Ferite lacero‐contuse spesso multiple e complesse

Interessano frequentemente zone di rilevante importanza estetica o funzionale (volto  arti)estetica o funzionale (volto, arti)

Alto rischio di infezione per l’ elevato pgrado di contaminazione

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 35

FERITE D’ARMA DA FUOCO

La penetrazione di un proiettile dipende da:‐ forza viva (massa e velocità)forza viva (massa e velocità)‐ forma del proiettileClassificazione:a docciaa setonea fondo ciecotrapassantida scoppioda scoppio14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 36

Ferite d’ arma da fuoco: aspetti cliniciFerite d  arma da fuoco: aspetti clinici

Solo foro di entrataRitenzione del proiettile nelle parti molli

Foro di entrata ‐ Foro di uscitaForo di entrata ‐ Foro di uscita

Complicanze  settiche tetano  ‐ gangrena gassosag g g

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 37

FERITE D’ ARMA DA FUOCOFERITE D  ARMA DA FUOCO

FORO DI ENTRATA FORO DI USCITA

Foro di entratadiametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo; tracce 

di ustione, affumicatura e tatuaggio, gg

Foro di uscitadiametro > di quello di entrata, margini frastagliatidiametro > di quello di entrata, margini frastagliati

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 38

FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE

VISCERALI

NEURO‐VASCOLARI

SCHELETRICHE

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 39

FERITE A LEMBO

L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto

La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo    che lo pconnette ai tessuti circostanti

Elevato rischio di necrosiElevato rischio di necrosi14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 40

CONTUSIONI

Non vi è soluzione di continuo della cute

I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:soffusione emorragica > ematoma > necrosig

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 41

Contusioni: aspetti cliniciContusioni: aspetti clinici

L’entità della lesione dipende oltre che dalle caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità 

della cute e dei piani sottostanti.

Contusioni lievi: Echimosi

Contusioni di media gravità: Ematoma

Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 42

COMPLICANZE DELLE FERITE• EMORRAGIA

• LESIONI DI ORGANI PROFONDI• LESIONI DI ORGANI PROFONDI

• LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE

• LESIONI SCHELETRICHE

• ERNIE TRAUMATICHE

• FISTOLE INTERNE ED ESTERNE

• INFEZIONI LOCALI

• GANGRENA GASSOSA –TETANO

• CICATRICI RETRAENTI ‐CHELOIDI• CICATRICI RETRAENTI ‐CHELOIDI

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 43

SINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI

COMPLICANZE DELLE FERITE –GANGRENA GASSOSASINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI

ANAEROBI TRAMITE LA CONTAMINAZIONE

AGENTI ETIOLOGICICLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACILLUS NOVYI,CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACILLUS NOVYI,

BACILLUS HISTOLITICUS, BACILLUS SPORIGENES

BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIAANAEROBI OBBLIGATI, SPORIGENI, PRESENTI NEL TERRENO,

ACQUA INQUINATA, CUTE, INTESTINO, CAVITA' OROFARINGEA

VIA DI PENETRAZIONETRAUMI PROFONDI CON NECROSI DEI TESSUTI - FRATTURE ESPOSTE -

INFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATEINFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATE

MECCANISMO PATOGENETICOAZIONE NECROTIZZANTE DIRETTA SUI TESSUTI CON PRODUZIONE

DI GAS CHE DIFFONDE RAPIDAMENTE. DIFFUSIONE SISTEMICA DI TOSSINE

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 44

COMPLICANZE DELLE FERITE –GANGRENA GASSOSA

SINTOMATOLOGIA LOCALE

EDEMA  CON CUTE PALLIDA‐VIOLACEA EPIDERMIDE SOLLEVATA CON FLITTENE SIEROSE E SIEROEMORRAGICHE

CREPITAZIONE ALLA PRESSIONE PER PRESENZA DI GAS NEI TESSUTI 

MASSE MUSCOLARI COLOR CARNE LESSA ‐ SFACELO DEI TESSUTI.

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 45

COMPLICANZE DELLE FERITE –GANGRENA GASSOSA

SINTOMATOLOGIA GENERALE

COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE

SINTOMATOLOGIA GENERALE

COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALETACHICARDIA, DISPNEA, FEBBRE INCOSTANTE

SOGGETTIVAMENTE LUCIDITA' CONSERVATA E SENSO DI ANGOSCIA

TOSSIEMIA GRAVE EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 46

COMPLICANZE DELLE FERITE –GANGRENA GASSOSA

PROFILASSI

RECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTORECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTO DI OGNI FERITA CONTAMINATATRATTAMENTO ANTIBIOTICOTRATTAMENTO ANTIBIOTICO

SIERO ANTIGANGRENOSO

TERAPIATERAPIA

SBRIGLIAMENTO CHIRURGICOSBRIGLIAMENTO CHIRURGICO SE NECESSARIO AMPUTAZIONE DELL' ARTO

ANTIBIOTICOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA IPERBARICA

TERAPIA INTENSIVAI t di di i t ti !Importanza di una diagnosi tempestiva !

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 47

Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani, tt i t d i t l i ti i l i i

COMPLICANZE DELLE FERITE –TETANO

caratterizzata da ipertono muscolare, con accessi spastici e convulsivi.

BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIAAnaerobio obbligato sporigeno gram positivoAnaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo,

ubiquitario (terreno, polveri, feci, intestino animali).

VIA DI PENETRAZIONEFerite con zone anfrattuose e necroticheFerite con zone anfrattuose e necrotiche,

ferite penetranti anche minime, ferite infette.

MECCANISMO PATOGENETICOScarso potere del germe di diffondere nei tessutiScarso potere del germe di diffondere nei tessuti.

Produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde per via nervosa (placche motrici > assoni > S.N.C.)

Lesione dei neuroni motori dei nervi cranicie di quelli delle corna anteriori del midollo spinalee di quelli delle corna anteriori del midollo spinale.

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 48

COMPLICANZE DELLE FERITE –TETANO

SINTOMATOLOGIATempo di incubazione 7‐12 gg.p 7 ggTrisma, riso sardonico, facies tetanicaOpistotono, emprostotono, pleurostotonoAccessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, acustiche, tattiliSpasmo della glottide, asfissiaIperpiressia marcataIperpiressia marcataSensorio integroExitus > 50% dei casi

FORME CLINICHE PARTICOLARIT  l li   T   i l     l iTetano localizzato ‐Tetano viscerale o splancnico

Tetano postoperatorio ‐Tetano puerperale ‐Tetano dei neonati

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 49

COMPLICANZE DELLE FERITE –TETANO

PROFILASSIGenerale

VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami)VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami)

Ferite in soggetti non vaccinati Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione

F it i tti tt t i tiFerite in soggetti correttamente vaccinatiEventuale richiamo del vaccino

LocaleLocaleSbrigliamento e recentazione delle ferite con zone anfrattuose e necrotiche

Corretta medicazione - Rimozione di corpi estraneiAntibiotico profilassi

TERAPIARicerca del focolaio d' ingresso e suo immediato trattamentoRicerca del focolaio d ingresso e suo immediato trattamento

Alte dosi di immunoglobuline umane specificheTerapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita

Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti (benzodiazepine)g (p ) ( p )Trattamento dell' iperpiressia e delle manifestazioni metaboliche.

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 50

LA GUARIGIONE DELLE FERITE

La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici cheportano alla riparazione di un tessuto leso

Il risultato del processo biologico è la cicatrice

La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 51

PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE

GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE

GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 52

RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE

INFIAMMAZIONEATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI

COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIOCOMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO (Neutrofili, Macrofagi, Linfociti)

FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONEO O SSU O G U OTESSUTO CONNETTIVO IMMATURO

ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI)( )

RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTICOLLAGENE DI TIPO III

RIEPITELIZZAZIONEMIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI

MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTOACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I

AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTOORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 53

RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA ‐CICATRIZZAZIONE

Una cicatrice si considera solida dopo 15 giorniIl rimodellamento si completa dopo circa 6 mesiIl rimodellamento si completa dopo circa 6 mesi

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 54

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA GUARIGIONE DELLE FERITE

FATTORI GENERALI FATTORI LOCALI

ETA' FORMA E DIMENSIONIETA' FORMA E DIMENSIONI

SESSO SEDE

RAZZA CONTAMINAZIONE

COSTITUZIONE EDEMA

SQUILIBRI ORMONALI FORMAZIONE DI EMATOMI

MALATTIE DEL METABOLISMO NECROSI

MALATTIE SISTEMICHE TECNICA DI SUTURA INADEGUATA

IPO-AVITAMINOSI MATERIALE DI SUTURA NON ADATTO

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 55

FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE

LOCALI‐tipo di ferita‐presenza di emorragie, ematomi, raccolte sieroseinfezioni‐infezioni‐ostacoli meccanici alla chiusura‐presenza di corpi estranei ritenuti‐fattori iatrogeni

LOCO‐REGIONALI‐turbe della vascolarizzazionet b  d ll’ i i‐turbe dell’ innervazione‐esiti distrettuali di trattamenti attinici

SISTEMICISISTEMICI‐ipo‐disprotidemie‐carenza di fattori vitaminici (vit. C)‐alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+)‐fattori endocrini (ACTH, Cortisone)‐diabete‐assunzione di farmaci  (es.immunosoppressori)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 56

CICATRICI PATOLOGICHE

t fi i t fi h l idFATTORI PREDISPONENTI ALLE CICATRICI IPERTROFICHEatrofica ipertrofica cheloidea

LocaliCicatrizzazione per seconda intenzioneOrientamento della cicatriceNatura dell’ agente lesivo (es. ustione)

Loco‐regionaliSede (reg. sternale, deltoidea, scapolare sottoauricolare)

SistemiciEtà, Razza, Sesso, Fattori costituzionali ed idiopatici

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 57

Produzione di collagene nel processo di cicatrizzazione normaledell’ adulto, del bambino e dell’ anziano ,

e nei processi di cicatrizzazione patologica (ipertrofica e cheloidea)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 58

PROTEGGERE LA FERITA IMPEDENDO L' ECCESSIVALo scopo della medicazione

PROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L ECCESSIVA DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI

MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONEACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE

I  i iti d ll   di iI requisiti della medicazione

PERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORIRIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHE

PROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE BATTERICASTIMOLO PER IL TESSUTO DI GRANULAZIONEAZIONE FAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONEAZIONE FAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONE

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 59

SINTESI DEI TESSUTI ‐ SUTURASINTESI DEI TESSUTI  SUTURA

I i  di  i t i i  h   tt  l’ t t  Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento dei margini di una soluzione di continuo,ponendo i tessuti

nelle migliori condizioni per la cicatrizzazionenelle migliori condizioni per la cicatrizzazione.

Materiali impiegati nelle suture

filifiliclips

icerotticolle biologiche

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 60

Caratteristiche Caratteristiche dei fili di sutura

naturali monofilamentosintetici

monofilamentointrecciati

riassorbibili  i bibilinon riassorbibili

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 61

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

DETERSIONE

DISINFEZIONEDISINFEZIONE

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 62

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

EMOSTASI

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 63

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

SUTURA SECONDOSUTURA SECONDOI PIANI ANATOMICI

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 64

18 Luglio (dopo disarticolazione anca)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 65

19 Agosto (dopo innesto cutaneo)19 Agosto (dopo innesto cutaneo)

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 66

31 Agosto 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 67

5 Settembre 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 68

15 Settembre 15 Settembre 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 69

19 Settembre 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 70

26 Settembre 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 71

28 Settembre 

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 72

1 Ottobrecasa con VAC da 7 giornig

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 73

3Ottobrecasa con VAC da 10 giornig

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 74

5 Ottobrecasa senza VAC da 2 giorni (dopo viaggio a Budrio)g p gg

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 75

7Ottobrecasa nuovamente con VAC da 2 giornig

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 76

Mercoledì 28 SettembreLunedì 26 SettembreLunedì 19 Settembre

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 77

dì bMercoledì 28 Settembre

Lunedì 26 Settembre

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 78

Mercoledì 28 SettembreLunedì 26 SettembreLunedì 19 SettembreVenerdì 19 Agosto

14/10/2016 Giuseppe Noschese MD 79

Mercoledì 28 SettembreLunedì 26 Settembre S b t  Ott bMercoledì 28 SettembreLunedì 26 Settembre Sabato 1 Ottobre

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M l dì  8 L dì  6 S b S b t  Ott bMercoledì 28 Settembre

Lunedì 26 Settembre Sabato 1 Ottobre

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