Fabio Falcini -Referente per le attività integrate di ricerca clinica e assistenziale dell’IRST - Direttore U.O. Prevenzione Oncologica AUSL Forli’ - Responsabile U.O. Prevenzione Oncologica AUSL Ravenna - Direttore U.O. Registro Tumori della Romagna- IRST LE FORME IN SITU E BORDERLINE IN SENOLOGIA L. Bedei*, P. Sanna*, R. Vattiato^, E.Rinaldi^, F. Foca^, O. Giuliani^ *U.O Prevenzione Oncologica AUSL Forli ^ Registro Tumori della Romagna
Transcript
Fabio Falcini
-Referente per le attività integrate di ricerca clinica e assistenziale dell’IRST
Eterogeneità della patologiaComedocarcinoma- alta velocità proliferativa
- ER- PgR-
- anomalie cromosomiche
Iperespressione c-erbB2
Mutazione p53
ER-
Margine di resezioni positivi
Grandi dimensioni
Recidiva locale più frequente
Nel 50% dei casi: INVASIVA!
American College of Surgeons
American College of Radiology
College of American Pathologists
MASTECTOMIA
forme multicentriche con calcificazioni diffuse senza la possibilità
di ottenere margini di resezione negativi
CHIRURGIA CONSERVATIVA + RADIOTERAPIA
DCIS localizzati, escissi con margini di resezione negativi
Benchè il significato del boost non sia stato formalmente testato
nelle pazienti con DCIS, è generalmente raccomandato, in
particolare nelle pazienti giovani
hanno definito linee guida
di trattamento del DCIS
(2007)
Viene riconosciuto il basso rischio di recidiva locale dopo ampia
escissione chirurgica di DCIS di basso grado,
ma si ritiene non nota la dimensione massima di DCIS per cui la RT
potrebbe essere evitata con sicurezza: si tratta di casi da valutare
individualmente, considerando fattori di rischio e di protezione
Il trattamento radiante parziale
accelerato per 5 giorni è attualmente
allo studio come alternativa alla
radioterapia tradizionale
I risultati dei trials clinici randomizzati
sono attesi con impazienza
Vantaggi: riduzione delle recidive locali dopo CH conservativaprevenzione di un tumore mammario controlaterale
Esiste un ruolo per la terapia endocrina adiuvante in DCIS (80% ER+)?
NSABP B24 Tamoxifen ha ridotto il rischio di recidiva invasiva omolaterale del 44% e controlaterale del 52%.In DCIS ER+ ha ridotto il rischio di carcinoma mammario del 59%(p=0.0002), mentre nelle pazienti con tumori ER- non è stato evidenziato alcun vantaggio
UK/ANZ Tamoxifen non riduce l’incidenza di eventi invasivi omolaterali e controlaterali (follow up mediano di 52.6 mesi) benchè sia osservata una riduzione dell’incidenza di forme in situ omolaterali(in NSABP B-24 era più alta la proporzione di donne di età inferiore ai 50 anni (34% vs 10%), età in cui si ottiene una maggior riduzione del rischio)
NSABP B-35 e IBIS-II stanno valutando il ruolo di anastrazolo
E per le forme NON-ormono responsive?
Il rischio di recidiva è aumentato in DCIS ER negativi, alto grado, HER-2/neu positivi
si potrebbe selezionare una popolazione di pazienti ideali per la sperimentazione di agenti non-endocrini:
COX-2 inibitori, retinoidi, inibitori delle tirosin-kinasi, trastuzumab e inibitori dei recettori per EGF
- Trial randomizzato con Trastuzumab in DCIS con HER-2/neu iperespresso
- Trial con un vaccino a cellule dendritiche in fase neoadiuvante per DCIS con alti livelli di linfociti T
CD4 e CD8 anti-HER-2/neu
Distribuzione dei tumori in situ per tipo di
trattamento chirurgico e gruppo morfologico
11,6 12,4 9,4 13,7 13,7 14,4 10,3 9,9 6,4 8,0
65,8 66,5 70,2 65,5 65,5 66,265,4
71,872,7 69,0
20,0 21,1 19,6 19,3 20,2 17,5 23,316,5
16,5 19,5
2,6 0,0 0,4 1,2 0,3 1,4 0,7 1,5 3,5 2,7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Tumorectomia Quadrantectomia Mastectomia Istologia NAS Missing NE
15,4
0,0
32,6 29,3 32,3 35,228,6 29,9 30,7
45,0
59,0 89,7
52,2 56,1 52,3 46,555,4
39,2
51,1
45,0
23,1
6,9 13,0 12,2 10,8 15,516,1
16,5
10,23,3
0,0 0,0 0,0 2,4 0,0 0,00,0
1,0
1,1 0,0
2,6 3,4 2,2 0,0 3,1 2,8 0,0
13,46,8 6,7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Tumorectomia Quadrantectomia Mastectomia Istologia NAS Missing NE
LOBULARIDUTTALI
Registro di Patologia RER anni
1997-2006
% di multifocali/multicentrici trattati
con mastectomia
AnnoIncidenza
DUTTALI LOBULARI
N° % N° %
1997 8 24,2 3 33,3
1998 19 51,4 1 33,3
1999 17 36,2 2 50,0
2000 25 43,9 4 44,4
2001 41 31,8 4 15,4
2002 43 33,1 7 21,9
2003 46 40,0 7 24,1
2004 37 29,1 9 20,5
2005 35 21,5 4 9,8
2006 33 29,7 1 7,7
In situ
19
Registro di Patologia RER anni 1997-2006
Distribuzione dei tumori in situ con linfonodo
sentinella eseguito per gruppo morfologico
10,0 7,9 6,8 6,5 2,3 0,3 0,7
16,0
0,7 1,1
0,5 3,7 5,7 10,6 23,1 29,643,8
44,9
55,7 59,1
89,5 88,4 87,5 82,974,6 70,1
55,5
39,1 43,6 39,8
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Ignoto Eseguito Non eseguito
2,610,3 4,3 9,8 6,2 1,4
17,5
1,7
3,42,2
2,4 7,7 12,7 12,5
15,5
17,020,0
97,486,2
93,5 87,8 86,2 85,9 87,5
67,0
83,0 78,3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Ignoto Eseguito Non eseguito
DUTTALI LOBULARI
Registro di Patologia RER anni 1997-2006
Da qui nasce l’importanza dei
Registri Tumori di poter registrare
della stessa donna sia la lesione
“in situ” sia la lesione infiltrante e
studiare la storia naturale della
neoplasia !!!!!!!
Nuova neoplasia
Omolaterale
Duttale
59 infiltranti11 in situ
4 Sarcomi Lobulare
7 infiltranti1 in situ
Lato missing
Duttale
4 infiltranti
Lobulare
2 infiltranti1 in situ
Controlaterale
Duttale
723 infiltranti164 in situ
1 Sarcoma Lobulare
127 infiltranti43 in situ
Registro regionale di patologia dei tumori invasivi e in situ della
mammella 1997-2006*
34.232 PRIMI TUMORI INVASIVI
(29.850 DUTTALI, 4.268 LOBULARI , 114 SARCOMI)
*Piacenza concorre per il periodo 2004-2006 e Bologna per il periodo 1997-2005
Nuova neoplasia
Omolaterale
Duttale
50 infiltranti8 in situ
Lobulare
5 infiltranti2 in situ
Lato missing
Duttale
2 infiltranti
Controlaterale
Duttale
74 infiltranti44 in situ
Lobulare
13 infiltranti25 in situ
Registro regionale di patologia dei tumori invasivi e in situ della
mammella 1997-2006*
*Piacenza concorre per il periodo 2004-2006 e Bologna per il periodo 1997-2005
3.968 PRIMI TUMORI IN SITU
(3.450 DUTTALI, 518 LOBULARI)
LESIONI BORDERLINE “ad incerto potenziale di
malignità”
Iperplasia lobulare atipica (LIN1)
Atipia epiteliale piatta (DIN1a)
Iperplasia duttale atipica (DIN1b o ADH)
Lesioni papillari
Lesioni radicali sclerosanti
Lesioni filloidi
Lesioni biologicamente e clinicamente
eterogenee
con il potenziale di progredire a
carcinoma mammario invasivo
IPERPLASIA DUTTALE ATIPICA
Presenta aspetti citologici e strutturali sovrapponibili a quelli del
DCIS non-comedonico da cui si differenzia in termini quantitativi
E’ una diagnosi rara, di riscontro nel 4% circa dei casi di biopsie
Al momento tuttavia si raccomanda di far
seguire la resezione chirurgica a diagnosi
di ADH nel corso di biopsia
La successiva escissione chirurgica
rivela DCIS o DCI nel 12-62% dei casi
se la biopsia era stata eseguita usando
un dispositivo vacuum-assistito, la
sottostadiazione si verifica meno
frequentemente, da 0 a 38% dei casi
Iperplasia epiteliale piatta (FEA; DIN 1A)
Termine introdotto recentemente: proliferazione di cellule monomorfe, lievemente atipiche, all’interno del compartimento lobulare, disposte su uno o più strati
Microcalcificazioni amorfe o pleomorfe finiEusebi V et al, EORTC 10853,
tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche per meglio
definirne la gestione ottimale
NEOPLASIA INTRALOBULARE (LIN)
Proliferazione cellulare originata dalle unità
duttulo-lobulari terminali, con o senza interessamento
pagetoide dei dotti terminali
In passato più frequente in età 40-50 anni, oggi è in
aumento il suo riscontro in epoca post-menopausale
(Li CI et al, 2005)
La diagnosi è spesso incidentale
Multifocale e bilaterale
Indicatore di RISCHIO per lo sviluppo di
neoplasia invasiva piuttosto che un suo
diretto precursore
MANAGEMENT di LIN
Deve prendere in considerazione l’esistenza di
altri eventuali fattori di rischio
Se la diagnosi è avvenuta tramite agobiopsia, è
consigliabile biopsia escissionale per escludere
la coesistenza di DCIS o DCI
Se la diagnosi è ottenuta nel corso di escissione
chirurgica, non è necessario che i margini di
resezione siano negativi, né esiste alcun dato a
conferma di un possibile ruolo della RT adiuvante
La diagnosi di solo LIN (in assenza di DCIS o
DCI) può essere gestita con semplice
sorveglianza clinico-strumentale ogni 6 mesi
LESIONI PAPILLARI
Papilloma,Atypical papilloma,Papillomatosis,Papillary hyperplasia without atypia,Papillary carcinoma, encysted,Papillary carcinoma, invasive,Micropapillary hyperplasia with atypia (ADH),Micropapillary ductal carcinoma in situ (DCIS), Micropapillary invasive carcinoma
Presentano un ampio spettro istologico che spazia
dal papilloma benigno al carcinoma papillare ( DCIS
/ DCI )
Insorgono in dotti di grosso e di piccolo calibro
90% solitari insorti nei dotti galattofori principali
80% secrezione siero-ematica
LESIONI PAPILLARI
MxOpacità rotondeggianti od ovalari nel cui contesto si possono riscontrare microcalcificationi qualora il nucleo fibrosodiventa “vecchio” e calcifica. Altre volte si rilevano come cluster di calcificazioni.
USMasse ipoecogene rotondeggianti con margini regolari, aree intracistiche o in dotti ectasici. I papillomi multipli non possono essere Visualizzati se non è presente un ectasia duttale multipla
LESIONI PAPILLARI
GalattografiaConsente di evidenziare lesioni vicino al sistema areola-capezzolo nelle pz con secrezione ematica.Possono apparire come difetto di riempimento del dotto o si ha una brusca interuzione alla progressione del mdc.La papillomatosi può apparire come multipli difetti di riempimento irregolari.
Core Biopsy si riscontra:
papilloma senza atipie con imaging concordante è sufficiente follow up
papilloma con iperplasia atipica esiste un rischio significativo di Ca per cui è consigliabile l’escissione chirurgica.
RADIAL SCAR
Lesione iperplastica raggiata, epiteliale e stromale
caratterizzata da adenosi ed epiteliosi disposte a
corona attorno ad un centro scleroelastosico.
Rilevabile mammograficamente come
addensamento raggiato, con nucleo
radiotrasparente
Lesione scleroelastosica,
cicatrice raggiata,
epiteliosi infiltrante,
proliferazione papillare sclerosante,
lesione sclerosante non-incapsulata,
adenosi sclerosante con
pseudoinfiltrazione
RADIAL SCAR
La percentuale di radial scar è del 0.1 – 2.0 per 1,000
Mx da screening e 1.7% – 14% dei prelievi autoptici.
Sewell CW et al
Pathology of benign and malignant breast disorders
Radiol Clin Nirth Am 1995
Frouge C et al
Mammographic lesions suggestive of radial scars:
Microscopic findings in 40 cases.
Radiology 1995.
Adler et al
Radial sclerosing lesion of the
breast: mammograohic features.
Radiology 1990
Nei dotti e nei lobuli si possono sviluppare
neoplasie lobulari, intraduttali, o invasive.
Mokbel K et al
Radial scar and carcinoma of the
breast: Microscopic findings in 32 cases.
Breast 1999;8:339-42.
Radial scars può essere associato con
ADH e carcinoma nel 31-50% dei casi.
Sebbene il trattamento di queste lesioni è ancora dibattuto, tradizionalmente si consiglia
l’escissione chirurgica rispetto alla core biopsy, in quanto esiste il rischio di “mancare” l’eventuale
neoplasia.
RADIAL SCAR
Doyle EM et al
Radial scars/complex sclerosing lesions and
malignancy in a screening programme:
Incidence and histological features revisited.
Histopathology 2007
Manfrin E et al
Risk of neoplastic transformation in asymptomatic radial scar:
Analysis of 117 cases.
Breast Cancer Res Treat 2008
Becker l. et al
Management of radial scars found
at percutaneous breast biopsy.
Can Assoc Radiol J. 2006
Se la core biopsy viene eseguita con aghi di ampio calibro (10 o 11 G) dotati di sistema di aspirazione
(VAB) si può campionare un’ampia area della lesioneEsistono dati della letteratura che supportano il
follow-up Mx per RS che risultano benigni alla VAB 11G.
Quale sarebbe lo sforzo che ogni
Registro deve compiere per
raccogliere i casi di queste
patologie?
2008 2009
Casi con lesioni
borderline
840 943
Casi con lesioni in
situ
30 23*
* Work in progress
Dati AUSL Forlì
Lesioni benigne
TREND 2000-2008 (Dati RER SQTM)
37
102
157
111
92
120
87
55
79
107
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Nu
me
ro le
sio
ni
l.benigne
Lesioni benigne
ANNO 2008 (Dati RER SQTM)
38
Distribuzione lesioni benigne per trattamento chirurgico
Intervento Lesioni benigne %
Biopsia escis./tumorectomia 66 61,7
Quadrantectomia 33 30,8
Resezione ampia 4 3,7
Altro 4 3,7
Totale RER 107 100,0
Lesioni benigne
ANNO 2008 (Dati RER SQTM)
39
Distribuzione lesioni benigne per gruppo morfologico
20; 18,7%
10; 9,3%
Gruppo morfologico Lesioni benigne %
Iperplasia duttale atipica 19 17,8
Metaplasia apocrina atipica 1 0,9
Adenosi sclerosante 9 8,4
Radial scar 1 0,9
Tessuto normale 1 0,9
Fibroadenoma 17 15,9
Cisti 2 1,9
Mastopatia fibrocistica 4 3,7
Tumore filloide ben. 2 1,9
Papilloma/papillomatosi 26 24,3
Altro 24 22,4
epiteliosi 1 0,9
mastite periduttale 1 0,9
ectasia duttale 1 0,9
adenoma duttale 1 0,9
adenoma apocrino 1 0,9
non specificato 19 17,8
Ignoto 1 0,9
Totale RER 107 100,0
Lesioni borderline e forme
in situ necessitano di più
Discussione
multidisciplinare e
consenso informato
Decisione
clinico/terapeutica
MX: Limite della
diagnostica
Spesso sottostima l’estensione patologica di DCIS e
il numero di foci tumorali nel caso di malattia
multifocalecaratterizzata da crescita intraduttale discontinua
Le lesioni di alto grado tendono ad avere un’estensione
continua, con distanze tra i foci tumorali inferiori ai 5 mm,
ma più del 50% delle lesioni di grado basso e intermediosono multifocali, con distanze tra i foci fino a 1 cm.
La sensibilità della RM per DCI è del 91-100%
mentre per DCIS è dell’88-92%
E’ molto più sensibile della MX in
- diagnosi di malattia residua (97% vs 87%)
- carcinoma infiltrante occulto (86% vs 14%)
- lesioni multicentriche (94% vs 38%)
RISONANZA MAGNETICA
Ha alta sensibilità ma bassa specificità
per la diagnosi di DCIS
Tomosintesi della
mammella
a. Mx digitale massa nel QSE non chiaramente
visibile
perché circondata da tessuto ghiandolare
b. La tomosintesi evidenzia anche una
distorsione strutturale nell’area in cui
sono evidenti le calcificazioni
a b
a. Mx digitale mostra massa a contorni
irregolari con calcificazioni
a b
b. La tomosintesi rileva formazione nodulare
a contorni regolari e margini netti
MAMMOGRAFIA ad EMISSIONE di POSITRONI
Recentemente la Food and Drug Administration ha approvato la
PEM Flex ad alta risoluzione (1.5-2 mm),
ottimizzata per immagini mammarie
Studi preliminari con (18) FDG-PEM hanno mostrato un
90% di sensibilità, con l’individuazione di 10/11 casi di DCIS e
33/37 DCI (5/8 <1cm)
Tafra L, 2007
Malattia multifocale confermata all’esame
istologico e meglio visualizzata rispetto a RM
e MX
Tafra L, 2007
TOMOGRAFIA OTTICA A LUCE COERENTE
E’ una tecnologia di imaging ad alta risoluzione, analoga
all’ecografia in due dimensioni, con la differenza che rileva la
riflessione della luce a bassa coerenza anzichè del suono
E’ interessante la possibilità di visualizzare le
microstrutture in situ, per differenziare DCIS da DCI
proliferazione delle cellule epiteliali maligne confinata a dotti e
lobuli mammari in assenza di invasione della membrana basale
Con risoluzione di immagine inferiore a 1 micron, OCT può essere considerata una “biopsia ottica” che
cattura le immagini della morfologia architetturale
