Date post: | 01-May-2015 |
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FISTOLA ANASTOMOTICAIN CHIRURGIA COLORETTALE
IL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA
Baldassarre Sansoni – Ospedale di Frosinone
Fistola anastomotica
Fistola anastomotica
Fistola anastomoticaINCIDENZA
…le deiscenze si verificano, nonostante la rigida aderenza ai fondamentali principi della chirurgia gastrointestinale, inclusi la creazione di una anastomosi ben vascolarizzata senza tensione
Rolandelli R; Roslyn JJ – Surg Clin North Am 76:1111,1996
Fistola anastomoticaINCIDENZA
TUSON 1990 360 24,4 2,7 -MONTESANI 1992 533 4,5 1,8 -PETERSEN 1998 333 8,7 13,81 24,1MERAD 1999 492 6,3 3,6 16,1ALVES 1999 655 6,0 2 13ABETE 2003 278 1,4 1,1 25SCHMIDT 2003 933 7,3 - -KANELLOS 2004 205 2,4 - 20MATTHIESSEN 2004 432 12,0 2,1 7,5BRANAGAN 2005 1834 3,9 3,5 18,3ERIKSEN 2005 1958 11,6 - 7
AUTORE ANNO N° PAZ LEAK (%) O.ALL MORT (%) LEAK MORT(%)
Fistola anastomoticaCLASSIFICAZIONE
ANATOMIA
FISIOLOGIA
EZIOLOGIA
Interne EsterneOrgani coinvolti
Semplici
Complesse
OUTPUT
Alto >500 ml
Moderato 200-500 ml
Basso < 200 ml
Malattia di base
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO
Il trattamento chirurgico precoce della fistola è gravato da altissima incidenza di insuccesso e elevata mortalità
Il 40-50 % delle fistole si chiude spontaneamente
Fistola anastomoticaFASI DEL TRATTAMENTO
Fase 1 (24 h) Stabilizzazione emodinamica
Fase 2 (24-48 h) Inizia nutrizione
Fase 3 (3°- 5° g) Investigazione della fistola
Fase 4 (dal 5°g – alla Trattamento definitivo 6a sett. e oltre)
Sheldon GF – Surg Gynecol Obstet 133:385,1971
Fistola anastomoticaASSESSMENT
TRAMITE PRESENZA DI CAVITA’ ASCESSUALE ORGANI COINVOLTI DIMENSIONI DELLA DEISCENZA OSTRUZIONE DEL MONCONE DISTALE OUTPUT PERSISTENZA DI MALATTIA COLONIZZAZIONE MUCOSA
SUPPORTO NUTRIZIONALE
CONTROLLO DELLA SEPSI
CONTROLLO DELL’OUTPUT
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CONSERVATIVO
SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI
CONTROLLO DELL’OUTPUT
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CONSERVATIVO
Fistola anastomoticaSUPPORTO NUTRIZIONALE
174 PAZIENTI
Malnutrizione presente nel 66%
Mortalità 32% 4% 42 0
OVERALL WELL NOURISHED ALBUMINA <2,5 >3,5
Coutsofides T; Fazio VW – Surg Gynocol Obstet 149:333,1979
Fistola anastomoticaSUPPORTO NUTRIZIONALE
G.I. TRACT SEPTIC NONSEPTIC DEATH TOTAL
WELL NOURISH.
MALNOURISH.
16 % 13% 21% 6% 36%
37% 34% 55% 20% 64%
Number of complications
Meguid MM et al – Br J Clin Pract 42:8,1988
Fistola anastomoticaSUPPORTO NUTRIZIONALE
VIA DI SOMMINISTRAZIONE
Basso output Alto Output
Enterale Parenterale
Fistola anastomoticaVALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
La N.A. incide sulla mortalità ?
Negli ultimi 20 anni c’è stato un miglioramento della prognosi nel trattamento delle fistole enterocutanee con riduzione della mortalità e delle complicazioni cuila nutrizione artificiale ha data un contributo notevole
Fistola anastomoticaVALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Cause di morte nelle fistole sono ancora:
OUTPUT ELEVATO
SEPSI NON CONTROLLATA
Glucagone, catecolamine, glucocoticoidi Gluconeogenesi epatica, utilizzazione periferica Proteolisi dei muscoli scheletrici Utilizzazione dei lipidi come combustibile Il risultato è un paziente iperglicemico, catabolico con marcata perdita di massa magra e insufficienza d’ organo
Fistola anastomoticaMETABOLISMO NELLA SEPSI
Fistola anastomoticaMETABOLISMO NELLA SEPSI
Il paziente settico è in uno stato catabolico che non può essere corretto dalla nutrizione
Con la risoluzione della sepsi, e soltanto in quel momento, il paziente tollererà l’eventuale aumento di somministrazione calorica
Il supporto metabolico deve essere pari alle necessità basali
SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CONSERVATIVO
Fistola anastomoticaPERITONITE ACUTA GENERALIZZATA
Trattamento antibiotico adeguato
Fase empirica (coprire Enterobacteriaceae, Anaerobi e Enterococchi)
Terapia con antibiogramma
Fistola anastomoticaCONTROLLO DELLA SEPSI
Fistola anastomoticaCONTROLLO DELLA SEPSI
Drenaggio con 209 (83,6%) risoluzione della sepsi
Fallimento 21 (8,4%)
Recidive 20 (8%)
Complicanze 26 (10,4%)
250 drenaggi percutanei di ascessi addominali
van Sonnenberg E et al. – Radiology 151:337,1984
Fistola anastomoticaCONTROLLO DELLA SEPSI
Fistola anastomoticaCONTROLLO DELLA SEPSI
Chirurgo esperto
Antibiotici servono per il controllo delle infezioni extraperitoneali non hanno alcuna efficacia nel controllo delle raccolte ascessuali
Presenza di aderenze spesso vascolarizzate: l’intervento può essere molto emorragico (predisporre sangue ed emoderivati)
Operare senza alcuna fretta: eventuali penetrazioni dell’intestino durante l’ adesiolisi, sono frequentemente causa di fistolizzazioni secondarie
Fistola anastomoticaCONTROLLO DELLA SEPSI
Le procedure chirurgiche nel trattamento dipazienti con sepsi endoperitoneale associataa fistola anastomotica, sono mirate a salvarela vita del paziente. Tentativi di sutura della fistola in pazientisettici e malnutriti sono abitualmente destinati adinsuccesso
CONTROLLO DELLA SEPSI SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELL’OUTPUT
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CONSERVATIVO
Fistola anastomoticaCONTROLLO DELL’OUTPUT
Equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base
Somatostatina
Protezione della cute
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CHIRURGICO
TIMING PER L’INTERVENTO
Il 90% delle fistole si chiude spontaneamenteentro 30-45 giorni.
Ci si può attendere una chiusura più tardiva quando l’output della fistola continua a ridursiprogressivamente
*Reber HA et al – Ann Surg 188:460,1978; *Rose D et al – Surg Gynecol Obstet 163:345,1986
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CHIRURGICO
205 pazienti con fistola enterocutanea
TEMPO INTERVENTO DEFINITIVOmedio 6 mesi(1g – 22m)
2/52 – 12/52 >12/52
RECIDIVA 28% 15%(p=0,088)
Lynch AC et al – Ann Surg 240:825,2004
Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CHIRURGICO
Sutura della fistola
Resezione e anastomosi primaria
Resezione + Hartmann
Resezione ed esteriorizzazione di 2 monconi
Fistola anastomoticaCASISTICA
Fistola anastomoticaRISULTATI TRATTAMENTO
AUTORE ANNO N° PAZ CHIUSURA(%) CHIUSURA MORTAL(%)
SPONTANEA DEFINITIVA
SITGES-SERRA 1982 87 71,2 - 21,3ROSE 1986 114 61 85,9 10,5 DOGLIETTO 1989 38 57,8 78,9 21,0DI COSTANZO 1987 37 82 - -SPILIOTIS 1993 40 78 95 2,5JIESHOU 2003 659 37 93 5,5HOLLINGTON 2004 277 19,9 82 10,8LYNCH 2004 205 - 99
Fistola anastomoticaMETODICHE ALTERNATIVE
LA LAPAROSCOPIA
Ottimi risultati in diverse casistiche
Joo JS – Surg Endosc 11:116,1997; Pera M – Surg Endosc 16:603,2002; Regan JP – Surg Endosc 18:252,2003;
Fistola anastomoticaMETODICHE ALTERNATIVE
Metodiche non chirurgiche:Iniezione di colle, aspirazione, ecc
SANTOS 3/3 HistoacrylLOMIS 6/7 CollagenoMEDEIROS 68/74 Vacuum
DEISCENZA ANASTOMOTICA
Peritonite Diffusa
INTERVENTO CHIRURGICO
Non Peritonite Diffusa
Sepsi persistente
Sepsicontrollata
Work updiagnostico
LocalizzazioneAscesso/i
Drenaggiopercutaneo
EfficaceNon Efficace
High Output(>500ml)
ESCLUDERE Discontinuità monconi Stenosi moncone dist. Continuità muco-cutanea Malattia attiva
Low output
Probabile chiusura
Output Output
Attesa 4-6/52
Fistola anastomoticaCASISTICA
Chirurgia Frosinone
GENNAIO 1998 – DICEMBRE 2004
377 RESEZIONI COLO-RETTALI
16 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MAGGIORI11 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MINORI
TOT. 2710 CASI DA ALTRA SEDE
TOT. 37
+ (7,1%)
Fistola anastomoticaDEISCENZA CON P.A.G.
Diagnosi Intervento
PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA TERMINALE
DEISCENZA ANASTOMOSI ILEOCOLICA; PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA
TAKE-DOWN E RIFACIMENTO ANASTOMOSI
PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA ANASTOMOSI ILEO COLICA
TAKE DOWN DELL'ANASTOMOSI RESEZIONE E RIFACIMENTO ANASTOMOSI
PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA DI ANASTOMOSI ILEO-COLICA
L.E. TAKE DOWN E RIFACIMENTO DELL'ANASTOMOSI
DEISCENZA DI ANASTOMOSI COLO-RETTALE * COLOSTOMIA LATERALE SUL COLON ASCENDENTE
DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALE *ILEOSTOMIA SU BACCHETTA
PERITONITE DIFFUSA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA L.E.; ESTERIORIZZAZIONE DELL'ANSA
PERITONITE STERCORACEA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA
COLOSTOMIA + TOILETTE PERITONEALE
EMOPERITONEO DA PERF.DI DIVERT. COLICO-PERIANASTOMICO (DEISCENZA)
TAKE DOWN ANASTOMOSI E HARTMAN
DEISCENZA ANASTOMOSI COLORETTALE TAKE-DOWN-ANASTOMOSI-COLOSTOMIA-AFFONDAMENTO MONCONE RETTALE
DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA
DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE TAKE-DOWN ANASTOMOSI E HARTMANN
DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALE TAKE-DOWN ANASTOMOSI COLOSTOMIA TERMINALE
DEISCENZA ANASTOMOSI TAKEDOWN ANASTOMOSI LAVAGGIO PERITONEALE
NECROSI MONCONE COLICO IN PZ CON ANASTOMOSI ILEO-COLICA (DEISCENZA)
ESPLORAZIONE VIDEOLAPAROSCOPICA +RIFACIMENTO ANASTOMOSI
PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE
*COLOSTOMIA LATERALE SUL DISCENDENTE
4
12Sin Dx
0
8
4 4
0
Sin Dx
Anastom Stomia term Stomia lat
LOCALIZZAZIONE TIPO INTERVENTO
Fistola anastomoticaCASISTICA
M/F: 9/7
Età media: 74 (31-88)
Decessi: 3/16 = 18,7%
Fistola anastomoticaCASISTICA
21 PAZIENTI
8 R
EIN
TE
RV
EN
TI
13 N
ON
OP
ER
AT
I
9 CHIUSURE (2 drenaggi perc.)2 FISTOLE PERSISTENTI2 DECESSI (sepsi)
Fistola anastomoticaFISTOLA MATURA
5 CHIUSURE1 COLOST. NON RICHIUSA1 PERMAN. FISTOLA1 DECESSO
DIAGNOSI INTERVENTO
FISTOLA COLOCUTANEA RESEZIONE DEL SIGMA E ANASTOMOSI T.T.
FISTOLA COLOCUTANEA IN PA CON PREGRESSA COLECTOMIA RESEZIONE FISTOLA +HARTMANN
FISTOLA COLO CUTANEA POST APPENDICECTOMIA SUTURA DEL COLON
LESIONE IATROGENA DEL SIGMA IN CORSO DI OVARIECTOMIA. FISTOLA STERCORACEA
COLOSTOMIA LATERALE
FISTOLA COLO-CUTANEA SUL COLON ASCENDENTE IN PA CON PREGRESSA EPATECTOMIA PER CANCRO DELLA COLECISTI
BYPASS ILEO COLON DISCENDENTE; RIMOZIONE DELLA PROTESI DALLA PARETE. COLOSTOMIA SU PETZER
FISTOLA ENTERO-COLO-CUTANEA COMPLESSA (ILEO-SIGMA-CECO)
ESCISSIONE DELLA FISTOLA; SUTURA DELL'ILEO E DEL CIECO; ANAST COLO-COLICA T.T.; COLOSTOMIA LATERALE
FISTOLA COLO-CUTANEA EXERESI+ILEO-TRASVERSOSTOMIA L.L.
FISTOLA COLOCUTANEA DEL SIGMA RESEZIONE DEL SIGMA+ COLOSTOMIA SEC. HARTMANN
Fistola anastomoticaFISTOLA MATURA
Fistola anastomoticaFISTOLA MATURA
8 INTERVENTI
2
1
2 2
1
Sin Dx
Anast Colostom Hartmann By pass
3
5
Sin Dx
Fistola anastomoticaFISTOLA MATURA
CAUSA INTERVENTO
3
2 2
1
Output Sepsi Monconi Tramite
Fistola anastomoticaFISTOLA MATURA
CHIUSURA 14 (66,6%)
PERMANENZA FISTOLA 3 (14,2%)
PERMANENZA COLOST. 1/3 (33,3%)
DECESSI 3 (14,2%)
Fistola anastomoticaDEISCENZA
Fistola anastomotica5 YR SURVIVAL
Diversi lavori dimostrano una ridottasopravvivenza a 5 anni dopo deiscenza
anastomotica
Fujita S – Jpn J Clin Oncol 23:299,1993; Petersen S – Int J Colorectal Dis 13:160,1998; Walker KG - Ann Surg 240:255,2004Branagan G – Dis Colon Rectum Feb 2005
Fistola anastomoticaCOSTI
L.A.R. senza stoma e senza complicazioni: 8400 Euro
L.A.R. con stoma: 13985 Euro
L.A.R. con leakage anastomotico: 42250 Euro
Incidenza minima di deiscenze anastomotiche per cost-effectivness dell’uso indiscriminato di colostomia
16,5%
Per mantenere il sistema in economia tasso di leakage e di colostomie
<= 10%
Koperna T – Arch Surg 138:1334,2003