Glossectomie

Glossectomie

O. Dassonville, G. Poissonnet, A. Bozec

Il trattamento di riferimento dei tumori della lingua rimane principalmente chirurgico, tanto per le lesionilimitate quanto per i tumori più avanzati. Esso riguarda ogni volta la localizzazione primaria e le areelinfonodali cervicali. Ogni glossectomia coinvolge il rispetto di imperativi a priori opposti: margini diexeresi ampi secondo i principi della chirurgia oncologica e conservazione ottimale della funzione.L’esame istologico estemporaneo e i progressi della chirurgia riparativa hanno dato una risposta a questenecessità contraddittorie. Conoscere le vie di accesso chirurgiche e i diversi tipi di exeresi linguale cosìcome essere padroni delle tecniche di riparazione dalle più semplici (suture dirette) alle più complesse(lembi liberi microanastomizzati) è indispensabile per la scelta e la realizzazione delle glossectomie.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Lingua; Carcinoma epidermoide; Glossectomia; Chirurgia ricostruttiva; Lembi liberi

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Cancro della lingua 1Istopatologia 1Vie di propagazione del carcinoma linguale 2Contesto terapeutico 3

¶ Chirurgia dei carcinomi della lingua 3Principi generali 3Glossectomie-Tumori primitivi della lingua 4Gesti linfonodali associati 8

¶ Conclusioni 8

■ IntroduzioneLe glossectomie rappresentano i diversi tipi di exeresi della

lingua, questa ablazione chirurgica che conserva ancora oggi unruolo preponderante nella strategia terapeutica dei tumorisviluppati in quest’organo anatomico e funzionale di grandeimportanza.

Il miglioramento della prognosi oncologica di questi pazientiportatori di tumori linguali passa attraverso una miglioreconoscenza dei meccanismi di diffusione delle cellule carcino-matose nel tessuto muscolare linguale, che porta a una miglioredescrizione dei differenti tipi di exeresi da realizzare. Questachirurgia oncologica necessita di una collaborazione perma-nente con l’anatomopatologo, dato che la qualità dei margini diexeresi, in particolare l’esame estemporaneo attendibile deilimiti mucosi e profondi, è uno dei fattori prognostici principalidei carcinomi della lingua [1].

La lingua è un organo carnoso muscolare complesso, ricca-mente vascolarizzato contenuto all’interno della cavità orofa-ringea. Dalla sua mobilità derivano le sue proprietà funzionaliprincipali nella fonazione e di conseguenza nel linguaggio, maanche la masticazione e le prime fasi della deglutizione. Questamobilità dipende da una parte dai suoi muscoli intrinseci neimovimenti di esposizione e di arrotolamento e, dall’altra, si

inscrive in un meccanismo dinamico complesso in strettarelazione con il faringo-laringe grazie alla sua muscolatura chela ancora e la sospende in alto nel palato (muscoli stiloglossi eglossopalatini), lateralmente alle apofisi stiloidi (muscolistiloglossi), in basso e dietro all’osso ioide (muscoli ioglossi) e inavanti alla mandibola (muscoli genioglossi).

Sul piano funzionale e anatomochirurgico, si distinguono dueparti:• la lingua detta «mobile» in situazione anteriore nella cavità

orale, in avanti della «V» linguale, formata dalla linea dellepapille caliciformi, è costituita in volume essenzialmente daipotenti muscoli genioglossi che ne permettono la protrusionein alto e in avanti. La lingua mobile comprende una facciadorsale d’aspetto rugoso con papille filiformi che hanno unruolo tattile e papille fungiformi con un ruolo gustativo, unafaccia ventrale in stretta relazione con il pavimento buccalericoperta da mucosa molto sottile e l’inserzione del frenulolinguale sulla linea mediana. Lateralmente, ogni estremitàdella «V» delimita la zona di giunzione linguale, zona diconfine tra la porzione mobile e la base della lingua. Il suolimite profondo è costituito dai muscoli genioiodei delpavimento buccale;

• la base della lingua in situazione posteriore che forma lapendenza orofaringea anteriore è costituita principalmentedai muscoli ioglossi che non hanno ruolo nella protrusionema che abbassano e retraggono la lingua indietro. Essacomporta delle formazioni linfoidi dorsali sottomucose(tonsille linguali) in rapporto all’esterno con i cunicoliamigdaloglossi e in basso con le vallecole e il marginelaringeo. Il suo limite profondo inferiore è rappresentato dallamembrana ioepiglottica.

■ Cancro della lingua

Istopatologia [1]

Lesioni precanceroseQueste lesioni si distinguono in due entità: le leucoplasie e le

eritroplasie.

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1Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Leucoplasie

Sono le più frequenti e mostrano un certo grado di cherati-nizzazione dell’epitelio malpighiano più o meno ben organiz-zato dal punto di vista istologico (ortocheratosi, discheratosi).Corrispondono a delle discheratosi all’inizio modeste quindigravi che si traducono con una iperacantosi potendo arrivarefino al carcinoma in situ.

Il lichen piano, a eziologia sconosciuta e a evoluzioneimprevedibile, presenta un rischio di degenerazione carcinoma-tosa nella sua evoluzione atrofica ed erosiva nel 23% circa deicasi. Le cheratosi infettive croniche (candidosi) e tabagichecroniche presentano un rischio minore di degenerazione,dal 7 al 15%. Alcune papillomatosi floride hanno anch’esse unforte potenziale degenerativo (human papillomavirus [HPV] 16,HPV 18).

Eritroplasie

Meno frequenti, sono delle lesioni rosse ed erosive chetraducono sia una atrofia epiteliale sia un’ipertrofia abbondan-temente vascolarizzata del corion sottostante. Il rischio ditrasformazione carcinomatosa è importante.

Lesioni cancerose

In più del 90% dei casi si tratta di un carcinoma epidermoideinvasivo più o meno ben differenziato d’aspetto indurativo,ulceroinfiltrante o ulcerovegetante che ha sede più spesso sulmargine libero della lingua mobile (due terzi dei tumori dellalingua). Un tumore primitivo della base della lingua (un terzodei casi) deve far escludere un tumore linfoide (linfoma malignonon Hodgkin). In un quarto dei casi, il carcinoma è moltoindifferenziato, la forma verrucosa ben differenziata cheassomiglia a un papilloma è poco linfofila e più rara, lo stessoper il carcinoma a cellule fusiformi molto poco differenziato,d’aspetto sarcomatoso. Gli altri tipi istologici di tumori malignisono più rari come gli adenocarcinomi spesso di origine salivare(carcinoma adenoidocistico, tumori mucoepidermoidi), isarcomi fibroblastici, il melanoma maligno mucoso o unametastasi linguale di un carcinoma bronchiale, digestivo,mammario o uterino.

Vie di propagazione del carcinoma linguale

Architettura muscolare

La diffusione tumorale procede naturalmente per contiguitàin superficie a livello della mucosa e in profondità lungo le fibremuscolari con una propensione alla diffusione di focolaiintramuscolari multipli. Questo spiega il carattere rapidamenteinfiltrante di questi tumori, in particolare per diffusione lungoi muscoli genioglossi per i tumori anteriori o più rapidamentelungo i muscoli ioglossi per i tumori posteriori. Per quel cheriguarda i tumori della base, l’estensione interstiziale cervicaleavviene all’esterno dal grande corno dell’osso ioide, a livello delventre posteriore del muscolo digastrico e dell’inserzioneinferiore del muscolo stiloglosso con interessamento dell’ansadel nervo grande ipoglosso. Il nervo glossofaringeo può essereraggiunto per contiguità al di sopra e all’interno del muscolostiloglosso. L’estensione tumorale in direzione dell’osso ioidefissa il massiccio linguale e limita le possibilità di resezionechirurgica funzionale. I tumori marginali posteriori restano piùa lungo lateralizzati dei tumori anteriori che superano piùrapidamente la linea mediana in quanto il setto fibrosomediano si assottiglia verso la punta della lingua.

Vascolarizzazione linfatica (Fig. 1)

La ricchezza e l’organizzazione della circolazione linfaticaspiegano la frequente diffusione linfonodale metastaticacervicale al momento della diagnosi iniziale. Un interessamentolinfonodale istologico si riscontra nel 20-30% dei pazientioperati considerati come N0. I linfatici efferenti della linguahanno origine doppia, profonda muscolare e superficialemucosa. All’interno del massiccio linguale, si possono distin-guere, per ogni emilingua dalle due parti del rafe mediano,

cinque gruppi di vasi collettori (Fig. 1). Così dall’avantiall’indietro e dall’esterno all’interno si distinguono [2]:• i vasi apicali dell’estremità anteriore della lingua che danno

un tronco collettore corto che discende nel frenulo dellalingua per gettarsi in un linfonodo sottomentoniero mediano(settore Ia), e un tronco collettore lungo che scende tra imuscoli genioglosso e miloioideo, quindi incrocia in dentroil corno maggiore dell’osso ioide e segue il bordo inferiore delmuscolo omoioideo per buttarsi in un linfonodo sotto-omoioideo (settore IV), il che spiega certe metastasi linfono-dali sin dall’inizio nei settori III e IV per i tumori anteriori [3];

• i vasi marginali anteriori del bordo della lingua davanti allazona di giunzione con dei collettori esterni corti e internilunghi che incrociano da una parte all’altra la ghiandolasublinguale e si drenano rispettivamente nel settore lateralesottomascellare (settore Ib) nella maggior parte dei casi insituazione preghiandolare lungo il peduncolo facciale e ilsettore sottodigastrico posteriore (linfonodo di Küttner,settore IIa), satellite del XII e del peduncolo vascolarelinguale;

• i vasi centrali che scendono nello spessore della lingua(genioglosso) che drenano il lato dorsale davanti alla Vlinguale per arrivare ai settori sotto-digastrici (IIa) e sotto-mascellari (Ib, peduncolo facciale), a questo livello, il drenag-gio è spesso bilaterale;

• i vasi marginali posteriori che drenano il bordo della linguaall’indietro della zona di giunzione linguale, superficiali eprofondi, da una parte all’altra del muscolo digastricoall’indietro dello stiloglosso per arrivare nel linfonodo sotto-digastrico (settore IIa);

• i vasi della base della lingua, superficiali e profondi, chegiungono tutti nel settore sotto-digastrico (settore IIa)omolaterali e/o controlaterali al tumore primitivo.I tumori paramediani della lingua mobile e laterali della base

della lingua danno spesso delle adenopatie bilaterali e i linfaticidella lingua si drenano nei linfonodi giugulari interni tanto piùin basso localizzati quanto più la loro origine linguale èanteriore.

Vascolarizzazione arterovenosa

Dalla regione carotidea, in profondità e indietro della plicaamigdaloglossa, nasce l’arteria linguale che passa all’interno delmuscolo ioglosso, accompagnata dalle vene linguali profonde e

53

2

1

4

Ib

Ia

IIa

III

IV

Figura 1. Drenaggio linfatico della lingua: vasi e gruppi linfonodali. 1.Vasi apicali corti e lunghi; 2. vasi marginali corti e lunghi; 3. vasi centrali;4. vasi marginali posteriori; 5. vasi basilinguali; Ia. gruppo interdigastrico;Ib. gruppo sottomandibolare; IIa. gruppo giugulocarotideo superiore; III.gruppo giugulocarotideo medio; IV. gruppo giugulocarotideo inferiore.

I – 46-250 ¶ Glossectomie

2 Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

dai peduncoli linfatici. Le vene linguali superficiali, satelliti delnervo grande ipoglosso, restano esterne al muscolo ioglossoquindi vanno a unirsi alle vene linguali profonde sul bordoposteriore del muscolo ioglosso, per buttarsi nel tronco tiro-linguo-faciale. È importante conoscere la presenza di un’impor-tante peduncolo vascolare a questo livello per il trattamentodelle neoplasie della base della lingua e questo spiega il rischioemorragico nei tumori estesi nel solco amigdaloglosso (margi-nali posteriori). L’importanza della vascolarizzazione arteriosa(arterie linguali per la base della lingua poi arterie ranine per lalingua mobile) e la ricchezza del drenaggio venoso verso le retigiugulare interna profonda e superficiale giugulare esterna eanteriore, spiegano infine il rischio di metastasi viscerali adistanza, soprattutto al polmone (40%), ma anche a fegato,scheletro e tegumenti.

Contesto terapeuticoLa chirurgia di exeresi e la radioterapia sono i due metodi

terapeutici principali dei carcinomi della lingua, anteriore oposteriore.

Il trattamento sistematico delle aree linfonodali cervicali, diprincipio o necessità, è un elemento fondamentale dellagestione di questi tumori e indissociabile dal trattamento deltumore primitivo.

Riguardo alla scelta delle terapie utilizzate per i carcinomidella lingua, chirurgia o radioterapia (esterna o curieterapia),entrano in gioco numerosi parametri, ma la chirurgia rimane,comunque, il trattamento di scelta o principale di questitumori.

Molti lavori hanno mostrato l’interesse (in particolare per itumori avanzati) di combinare questi presidi terapeutici tra diloro: chirurgia+curieterapia di sbarramento, chirurgia+radioterapia esterna, radioterapia esterna+curieterapia disovradosaggio, curieterapia del tumore primitivo+svuotamentolinfonodale, ecc.

Il trattamento dei tumori avanzati non asportabili dellalingua è l’associazione radio-chemioterapia, strategia ancora incorso di valutazione terapeutica [1].

Gli argomenti a favore di un trattamento chirurgico di questitumori sono:• il carattere ulceroso e/o infiltrante macroscopico (vs il

carattere verrucoso o vegetante);• l’importanza dell’estensione tumorale (T3-T4 vs T1-T2);• l’importanza dell’estensione linfonodale (N palpabile vs N0);• la giovane età (postumi postattinici, tumori radioindotti,

rischio di nuovi siti);• la vicinanza dell’osso mandibolare (rischio di osteoradione-

crosi tardiva).La curieterapia esclusiva può essere considerata per un tumore

limitato (T1-T2) senza linfonodi metastatici (N0), localizzato adistanza dall’osso mandibolare, in un soggetto anziano.

La curieterapia è quindi associata a uno svuotamento linfo-nodale selettivo di principio, eseguito, sia al momento dellamessa in sede dei tubi o delle docce vettrici, sia a distanzarispetto alla curieterapia (da 6 a 8 settimane).

Si esegue una radioterapia esterna se si osserva un’invasionelinfonodale sul pezzo di svuotamento linfonodale, con sovrado-saggio in caso di rottura capsulare linfonodale.

In questo caso, è indicata la radioterapia complementare, siain caso di chirurgia o curieterapia, sul tumore lingualeprimitivo.

Se l’exeresi tumorale può essere considerata non soddisfacentesul piano anatomopatologico, è indicato un complemento concurieterapia di sbarramento oppure mediante radioterapiaesterna, specialmente se il reintervento chirurgico è consideratotecnicamente non praticabile per la difficoltà a localizzare lazona linguale dubbia.

Le altre misure terapeutiche a volte utilizzate nel trattamentodel cancro della lingua sono più aneddotiche e alcune sono infase di valutazione:• fototerapia dinamica (fotosensibilizzazione maggiore);• crioterapia (tossicità importante);

• chirurgia laser (CO2);• la chemioterapia esclusiva non ha alcun ruolo eccetto come

trattamento palliativo e vi si associano diversi farmaci. A usoneoadiuvante, i tassi di risposta oggettiva sono importanti marestano senza impatto sulla sopravvivenza [1]. La modalità disomministrazione intrarteriosa è particolarmente interessanteper limitare le dosi e quindi gli effetti sistemici della chemio-terapia. Essa è in corso di valutazione prima della radio-chemioterapia classica o combinata con la radioterapia.Lo sviluppo di terapie molecolari mirate che agiscono sul

ciclo cellulare (anti-REGF, antiangiogeniche, antiipossie...)associate alle terapie classiche rappresenta una nuova e promet-tente via ancora in corso di valutazione terapeutica.

■ Chirurgia dei carcinomidella lingua

Si tratta di un vasto settore nella misura in cui i differentitempi chirurgici, i differenti tipi di exeresi tumorale o linfono-dale, le diverse tecniche di chirurgia ricostruttiva sono numerosie più o meno associati tra di loro.

La principale difficoltà riscontrata durante l’exeresi chirurgicadi questi tumori della lingua è legata alla valutazione dell’esten-sione profonda, muscolare, delle molte forme microscopiche omicroscopiche infiltranti.

L’esame clinico e l’imaging medica preoperatori hanno, qui,un ruolo fondamentale per valutare l’infiltrazione profonda epermettere così l’exeresi del tumore in maniera completa consufficienti margini di sicurezza chirurgica.

In effetti, la qualità dell’exeresi fa parte, con lo stato linfono-dale e l’estensione tumorale iniziale, dei principali fattoriprognostici di questi carcinomi linguali.

Principi generaliDue imperativi principali devono essere combinati nella

chirurgia delle neoplasie della lingua:• essere la più oncologica possibile;• permettere la copertura ottimale delle multiple funzioni

legate all’organo lingua.Il primo imperativo, mirato ad aumentare la sopravvivenza

dei pazienti trattati, passa attraverso il rispetto delle pratichecorrette, in particolare attraverso la scelta della strategiachirurgica più adeguata; scelta della via d’accesso, del tipo diglossectomia, del tipo di svuotamento linfonodale associato.

Il secondo imperativo mira a un reinserimento ottimalesocioprofessionale del paziente trattato preservando o ricos-truendo il meglio possibile la sua immagine corporea, le suefunzioni alimentari ed elocutorie.

L’organo lingua è implicato, in effetti, nel primo tempo oraledella deglutizione, ha come ruolo la propulsione alimentareverso l’organo masticatore e il palato quindi verso l’orofaringeper i tempi ulteriori della deglutizione.

Il suo ruolo è ugualmente fondamentale nella comunicazionesociale perché partecipa in modo essenziale all’elocuzioneverbale. In parallelo, l’organo lingua svolge un ruolo nontrascurabile nella relazione affettiva e sessuale con altri.

Il rispetto dei diversi ruoli correlati alla lingua passa essen-zialmente per la conservazione della sua mobilità quando èamputata da una glossectomia più o meno estesa. Il monconelinguale che rimane dopo exeresi deve quindi avere la miglioremobilità possibile che implica così due vincoli:• rispetto di una innervazione motoria efficace;• ridurre il più possibile la fissazione della lingua restante da

parte di briglie cicatriziali.Queste due costrizioni devono essere continuamente nella

mente del chirurgo, specialmente al momento di scegliere latecnica di riparazione della glossectomia (cfr. chirurgiaricostruttiva).

Infine si può solo consigliare una tecnica di exeresi tumoralela più esangue possibile, ed ecco perché l’apporto delle pinzebipolari a termofusione o a ultracision permette un progressotecnico indiscutibile.

Glossectomie ¶ I – 46-250


Glossectomie-Tumori primitivi della lingua

Imperativi anatomopatologici [4]

La resezione del tumore primitivo deve rispondere ad alcuniimperativi anatomopatologici per permettere il miglioreconfronto anatomochirurgico e la migliore comprensione dellasituazione nello spazio del tumore e i suoi rapporti di vicinanza:• un controllo estemporaneo dei limiti di exeresi chirurgica con

ritagli periferici giuntivi, ritagli profondi muscolari sotto tuttala superficie di exeresi (difficile da realizzare a livello dellamuscolatura linguale), realizzazione di ampi complementi diexeresi nelle zone dubbie o invase (ritagli estemporanei) connuovi controlli estemporanei. Riguardo al margine di exeresiottimale nelle neoplasie della lingua, il limite di 1 cm èricordato da Heclas; al di qua di questo limite è stato riscon-trato il 9% di recidive locali contro il 15% oltre;

• il pezzo operatorio deve essere oggetto di una descrizioneprecisa nel resoconto operatorio e, in particolare, dell’esecu-zione immediata di uno schema descrittivo preciso edesaustivo facendo figurare, oltre il reperto operatorio, i suoirapporti con le strutture adiacenti lasciate in sede, i diversicomplementi di exeresi e i ritagli eseguiti in estemporanea.Questi differenti elementi saranno allora numerati e raffigu-rati sul pezzo operatorio; questo schema viene trasmessoall’equipe di anatomia patologica durante l’intervento.L’anatomopatologo potrà così posizionare, con la miglioreprecisione possibile, le zone a rischio di insufficienza diexeresi e comunicarle immediatamente al chirurgo percompletare l’exeresi. Lo schema descrittivo serve allora dabase comune per questo confronto che deve essere il piùfruttuoso possibile, limitando in modo sensibile il tasso diexeresi insufficiente o dubbia;

• l’esame anatomopatologico definitivo del pezzo operatorio,dei complementi di exeresi e dei ritagli estemporanei deveassolutamente annotare, oltre allo spessore dell’infiltrazionetumorale, la presenza di fusi tumorali, di focolai tumorali adistanza, di displasia mucosa, di emboli tumorali vascolari,linfatici e nervosi [5-7]. La conservazione in tumoroteca delpezzo operatorio e dei diversi complementi di exeresi permet-terà un suo ulteriore studio, in particolare per lo studio inbiologia molecolare (antigeni tumorali, ricerca della sovraes-pressione o dell’inibizione di geni...). La messa in evidenza dianomalie molecolari precise alla periferia della zona di exeresi(mutazione p53, instabilità dell’acido desossiribonucleico...)può portare a un’intensificazione terapeutica complementare(radioterapia esterna o curieterapia di sbarramento).

Vie di accesso chirurgiche (Fig. 2)

Sono molteplici e possono essere transorali semplici, per itumori limitati alla lingua anteriore, esterne cervicali (Latische-vsky e Freund, Sebileau-Carrega, bimastoidea, Mac Fee...),combinate o meno a una sezione del labbro inferiore checontorni la punta del mento per i tumori più posteriori e/o piùavanzati.

La scelta della via di accesso dipende da molti fattori; la sededel tumore primitivo (anteriore o posteriore), la sua estensione,il tipo di svuotamento da realizzare (selettivo o completo,mono- o bilaterale, modificato o no), il tipo di riparazioneconsiderato, le abitudini dell’operatore.

La via bimastoidea è da consigliare per molte ragioni; essapermette un accesso completo a tutti i gruppi linfonodalicervicali, essa limita poco le possibilità ulteriori di reinterventocervicale (recidiva locoregionale del cancro della lingua trattatoo chirurgia di una seconda localizzazione tumorale otorinola-ringoiatrica), essa permette, con la tecnica del degloving basilare,l’accesso osseo mandibolare, per una eventuale mandibolotomiao una mandibolectomia parziale o interruttrice, senza sezionedel labbro inferiore.

Benché sia la più lunga, è poco visibile poiché posteriore ebassa, al contrario delle vie sotto-mandibolari (Latischevsky eFreund, Sebileau-Carrega), meno camuffate. Essa ha il favoredegli autori quando si ipotizza un gesto cervicale, anche se èunilaterale e limitata.

Tipi di exeresi lingualeEsistono diversi tipi di exeresi che dipendono dalla sede e

dall’estensione tumorale iniziale.

Lingua mobile

Riguardo alla lingua anteriore, si tratta di differenti glossec-tomie parziali che possono essere classificate schematicamentein:• glossectomie marginali che interessano il quarto di volume di

lingua mobile;• emiglossectomia sezionando la lingua mobile sulla linea

mediana fino alla V linguale in dietro, emi-pelvi-glossectomiache associa una exeresi parziale del pavimento buccale;

• emipelvi-glosso-mandibolectomia parziale o interruttrice, cheassocia in questo caso una exeresi mandibolare;

• glossectomia trasversale anteriore che comporta la totalitàdella lingua mobile più o meno associata a un’exeresi delpavimento buccale e a volte della mandibola (Figg. 3, 4).Questi differenti tipi di exeresi linguali estese sono eseguite

secondo due grandi principi di accesso chirurgico:• o accesso transmandibolare (se possibile dopo degloving

basilare piuttosto che per sezione del labbro inferiore piùmutilante) (Fig. 5);

• o in pull-through, il tumore primitivo linguale è inizialmenteliberato per via endoorale poi è attratto verso il collo, al didentro della mandibola (senza mandibolotomia) per permet-tere l’exeresi della sua parte profonda pelvilinguale incontinuità con il pezzo di svuotamento linfonodale cervicale,nelle migliori condizioni di esposizione e di sicurezza onco-logica (Fig. 6).La conservazione di un ponte tissutale tra tumore primitivo

linguale e pezzo di svuotamento linfonodale realizza l’exeresicosiddetta «in monoblocco» ottimizzando così la sicurezzaoncologica.

Base della lingua

Riguardo ai tumori della lingua posteriore (orofaringei), sitratta di orofaringectomie basilinguali che possono esserecondotte secondo differenti approcci:• transmandibolari: per i tumori localizzati lateralmente,

conservatori nella maggior parte dei casi della mandibola

II

I 1

2

4

3

C

B

A

Figura 2. Vie di accesso chirurgiche transorali e transmandibolari.A. Lingua mobile; B. zona di giunzione linguale; C. base della lingua;I. accesso anteriore per via endorale; II. accesso posteriore per via trans-mandibolare o per via mista (transorale e cervicale); 1. glossectomiamarginale; 2. glossectomia di punta; 3. emiglossectomia anteriore;4. glossectomia del lato dorsale.



(mandibular-swing degli Anglosassoni) o interruttori della suacontinuità che può allora giustificare una ricostruzione osseaspecifica [8];

• sottomandibolare (senza sezione ossea): l’accesso è esterno,posteriore e cervicale; può essere paragonato al pull-throughutilizzato in cavità orale;

• sopraglottico: con laringotomia primaria e dissezione dal«basso in alto», essa associa l’exeresi del laringe sopraglotticoe della regione vallecolare alla base della lingua attigua.Questo tipo di accesso è indicato per i tumori della base dellalingua mediani estesi alle vallecole, a volte superate perraggiungere la loggia preepiglottica oppure il vestibololaringeo sopraglottideo stesso, senza estensione maggiore

verso la muscolatura linguale anteriore (meno di 2 cmdi estensione anteroposteriore);

• transioidea: si tratta di un approccio particolarmente conser-vatore mediano, cervicale; essa si rivolge a tumori piccoli (T1-T2) della base della lingua [9].

Figura 3. Glossectomia trasversale anteriore, accesso chirurgico inpull-through.

Figura 4. Glossectomia trasversale anteriore, accesso chirurgico in pull-through. Visione sagittale. 1. Muscolo genioglosso; 2. muscolo genioioi-deo; 3. muscolo miloioideo.

12

34

Figura 5. Accesso chirurgico per via transmandibolare e degloving.1. Muscolo miloioideo; 2. nervo grande ipoglosso; 3. muscolo ioglosso;4. muscolo digastrico.

Figura 6. Emiglossectomia anteriore, accesso chirurgico in pull-through.



Tumori totolinguali

Riguardo ai tumori infiltranti la totalità della muscolaturalinguale, la glossectomia totale è realizzabile, in prima inten-zione o in chirurgia di salvataggio postradioterapia; è associatao meno a una laringectomia totale. Questa amputazionelaringea è giustificata, sia per controllare una estensionefaringolaringea del tumore, sia per prevenire le false viebroncopolmonari dopo l’amputazione linguale. Se il laringe èrisparmiato, si deve eseguire una sua sospensione con fili ditrazione ancorati ai gonion mandibolari di ogni lato.

Per questo intervento, l’accesso chirurgico può essere trans-mandibolare o a pull-through.

Il sacrificio della mandibola è spesso inutile, dato chel’invasione carcinologica mandibolare si osserva in meno del15% dei casi nelle maggiori casistiche pubblicate [1].

Per i tumori avanzati della base della lingua per i quali ilrischio di gravi false strade è maggiore nel postoperatorio, èpreferibile associare alla glossectomia basilinguale una faringo-laringectomia totale, in particolare nel soggetto anziano o chepresenta una insufficienza respiratoria conosciuta.

Per i tumori laterali che interessano la lingua mobile, maanche la base della lingua dallo stesso lato, può essere realizzatauna emiglossectomia totale (con conservazione del laringe).L’exeresi rimuove allora tutta la lingua mobile monolateraleinsieme a tutta l’emibase.

Riparazione della perdita di sostanza linguale

Obiettivi [10]

Questo tempo chirurgico è fondamentale, da un lato perevitare le complicanze postoperatorie precoci delle exeresi estesecon orostoma iatrogeno, dall’altra per ridurre le sequele funzio-nali tardive dell’amputazione linguale.

Alcune exeresi di tumori linguali estesi, specialmente alpavimento buccale, possono infatti creare un’ampia comunica-zione tra cavità orofaringea e logge cervicali. Queste comunica-zioni possono essere origine di gravi e precoci complicanze,emorragiche o settiche. In effetti, le secrezioni della bocca e delfaringe, settiche e caustiche, possono essere origine di erosionivascolari cervicali, fonti di emorragie talvolta cataclismiche. Ilpassaggio di germi a livello cervicale è fonte di ascessi, di fistolea volte maggiori che possono mettere in pericolo la vita delpaziente.

Le sequele tardive, funzionali di una glossectomia sono legatesoprattutto al difetto di mobilità del moncone restante dilingua. La conservazione della mobilità deve quindi esserel’obiettivo prioritario in questo campo della chirurgia ricostrut-tiva linguale.

Il ripristino del volume linguale è importante nelle perdite disostanza della base della lingua sapendo che bisogna evitare laipercorrezione volumetrica pregiudiziale ai risultatifunzionali [11].

Mezzi

Bisogna disporre di un arsenale chirurgico diversificato pertecniche di riparazione per rispondere ai diversi tipi di perditedi sostanza linguali. Il ventaglio è ampio, e va dalla cicatrizza-zione indirizzata di alcune perdite di sostanze chirurgichelimitate della lingua all’uso di lembi talvolta complessi, combi-nati (cutanei e ossei più o meno muscolari) e che fa ricorso,nella maggior parte dei casi, al trasferimento e alla rivascolariz-zazione di tessuti autologhi prelevati a distanza dall’estremitàcefalica (lembi liberi). In effetti, l’avvento di questi lembi liberiin chirurgia oncologica otorinolaringoiatrica ha notevolmentemigliorato la prognosi funzionale dei pazienti [11-13]. Le ragionidella superiorità dei lembi liberi, in particolare fasciocutanei,rispetto ai lembi standard miocutanei (lembi di grande petto-rale, di grande dorsale) nella riparazione di ampie perdite disostanze della bocca e del faringe poggiano su vantaggi certi [14]:• flessibilità e finezza della racchetta cutanea;• maggiore superficie disponibile;• lungo peduncolo vascolare che permette di usarli a tutti i

livelli dell’estremità cefalica;• vitalità (1-5% di necrosi nella letteratura);

• rapidità del prelievo simultaneo (doppia equipe);• calibro e qualità dei vasi di questi lembi.

Lo scarso costo cicatriziale e soprattutto funzionale di questilembi liberi è una carta vincente maggiore rispetto ai lembimiocutanei toracici il cui uso implica la persistenza definitiva edeleteria sul piano funzionale di un ponte muscolare (pedun-colo) tra sito donatore del torace e sito ricevente cervicale.Questo inconveniente, associato al loro volume e alla lororigidità troppo rilevanti e alle sequele funzionali legate al loroprelevamento, li ha fatti relegare in un ruolo secondario nelcampo della chirurgia ricostruttiva orofaringea.

In ricostruzione ossea associata, i lembi liberi (fibula oppurescapola) sono gli unici che possono assicurare una ricostruzioneaffidabile e anatomica della perdita di sostanza ossea associataal rifacimento di superficie mucosa grazie alla/e loro racchetta/ecutanea/e combinata/e, eventualmente multiple [15].

L’importanza acquisita dall’uso dei lembi liberi in carcinologiadella testa e del collo impone l’integrazione da parte delchirurgo cervico-maxillo-facciale delle tecniche dei loro rispet-tivi prelievi e delle tecniche microchirurgiche vascolari chepermettono la loro rivascolarizzazione cervicale.

L’intervento chirurgico condotto da una doppia equipe, unadedicata all’exeresi tumorale e linfonodale, l’altra dedicata aiprelievi e alla rivascolarizzazione microchirurgica del lembo,sembra essere la soluzione migliore per ridurre il tempo opera-torio globale e, di conseguenza, le complicanze postoperatorie,generali e infettive di questi interventi pesanti.

L’integrazione di queste tecniche chirurgiche nell’arsenale delchirurgo cervico-maxillo-facciale permette, inoltre, una pianifi-cazione facilitata di questi interventi senza necessità di farricorso ad altre specialità chirurgiche.

Nel campo della riparazione orofaringea, il lembo liberoantibrachiale (lembo cinese) ha assunto una considerevoleimportanza legata all’insieme di queste qualità, in particolare laflessibilità, la sottigliezza, la superficie disponibile, il suo lungopeduncolo radiale nutritizio e il suo calibro che permettono ilsuo impiego in quasi tutte le indicazioni incontrate, compresala chirurgia postradioterapica [16].

Il suo utilizzo sotto forma bifogliata (Fig. 7) è particolarmenteinteressante per riparare le perdite di sostanza che associano siala lingua sia il pavimento buccale perché permette di mantenereuna mobilità ottimale del moncone linguale che rimaneautonomo e non imbrigliato rispetto al pavimento buccalericostruito [17-19] (Figg. 8, 9).

Nella chirurgia orofaringea, che implica una riparazione delpalato molle, il lembo cinese può essere plicaturato su se stessoper creare uno neovelo e così ridurre il reflusso nasofaringeopostoperatorio.

Per alcuni autori, la reinnervazione sensitiva di questi lembiè una carta vincente supplementare importante per il risultatofunzionale di questi pazienti, in particolare nella ricostruzionebasilinguale [20-22].

Altri autori [23] insistono sull’interesse dell’uso di placchepalatine ad ancoraggio dentario mirate, per il loro volumeprotesico, a compensare la perdita di sostanza volumetricalinguale e quindi a favorire la propulsione del bolo alimentaree i meccanismi elocutori.

Indicazioni

Glossectomie marginali. La sutura diretta mucosa è latecnica di scelta senza necessità di apporto di lembi locoregio-nali o a distanza. La cicatrizzazione indirizzata, senza sutura,può essere presa in considerazione; essa ha per vantaggio dievitare qualsiasi briglia cicatriziale ma può essere all’origine diritardo di alimentazione, di dolore postoperatorio o disanguinamenti.

L’uso di innesti di pelle semplici può evitare queste compli-canze ma ha il difetto di allungare il tempo operatorio, emantenere questi innesti in sede può essere difficile.

È da evitare l’uso della punta della lingua mobile per colmarele perdite di sostanza perché essa implica dei postumi funzionaliinutilmente alterati.

Pelviglossectomie. In queste exeresi, lo scopo è quello dimantenere una buona mobilità della lingua rimanente; nella



maggior parte dei casi, la riparazione deve passare attraversol’uso di lembi locoregionali o a distanza, per mantenerel’autonomia lingua mobile-pavimento buccale. Per le piccoleperdite di sostanza (T1-T2), è possibile usare la tecnica diinnesto di cute, semplice da realizzare.

I lembi utilizzabili in questa stessa indicazione sono:• il lembo cutaneoadiposo nasogenieno;• il lembo infraioideo musculocutaneo o muscolare puro;

• il lembo di platisma cervicale (muscolocutaneo);• il lembo mucoso arterializzato della faccia interna della

guancia (FAM FLAP).Quando la perdita di sostanza pelvilinguale è più importante

(T3-T4), è essenziale usare i lembi liberi fasciocutanei, inparticolare il lembo antibrachiale nella sua variante definitabifogliata.

Pelvi-glosso-mandibolectomie interruttrici. A parte lecontroindicazioni generali, la ricostruzione ossea è necessaria,soprattutto quando la perdita di sostanza è anteriore o laterale.Essa fa ricorso esclusivamente ai trapianti ossei vascolarizzatiliberi (TOVL), dato che tutti gli altri processi di ricostruzionehanno dimostrato la loro inefficacia in questa indicazione(materiali estranei, metallici o meno, trapianti ossei nonrivascolarizzati, ecc.).

Il TOVL di fibula e il TOVL parascapolare hanno il quasi-monopolio di questa ricostruzione, e i loro rispettivi vantaggi esvantaggi sono trattati in un capitolo specifico.

La riabilitazione dentaria su questi TOVL è possibile; essanecessita spesso di impianti dentari osteo-integrati, nel trapiantoosseo e nella mandibola nativa restante, anche in terrenoirradiato precedentemente [12].

Glossectomie basilinguali. Per le perdite di sostanzemodeste, può essere considerata la sutura diretta mucosa nellamisura in cui essa non penalizzerà la mobilità lingualeanteriore.

Quando si giudica necessario un lembo per riparare unaperdita di sostanza più importante, i lembi liberi fasciocutaneisono i più interessanti, la loro reinnervazione sensitiva favori-rebbe la deglutizione senza false strade [20].

Nelle subglossolaringectomie sopraglottiche, la ricostruzionebasilinguale si fa per pessia tra base della lingua restante elaringe sottostante.

Glossectomie totali e trasversale anteriore [24-28]. La ripara-zione passa qui dall’uso di lembi relativamente voluminosi percolmare l’orostoma maggiore; il lembo libero di grande dorsaleha il vantaggio di evitare gli inconvenienti propri all’uso dellembo di grande pettorale [11]:

1

2

P

L

Figura 7. Prelievo del lembo antibrachiale bifogliato (avambracciosinistro). 1. Vena cefalica; 2. peduncolo arterovenoso radiale.

1

2

L

P

Figura 8. Lembo antibrachiale bifogliato (riparazione di una perdita disostanza pelvilinguale). 1. Segmento linguale; 2. segmento pelvilinguale.

Figura 9. Lembo antibrachiale bilobato pelvilinguale.



• briglia cervicale consequenziale (peduncolo muscolare);• degradazione della funzione respiratoria muscolare particolar-

mente pregiudizievole nell’insufficiente respiratorio cronico.Il lembo libero gastroepiploico può essere preso in considera-

zione quando c’è la necessità di sacrificio cutaneo cervicalemaggiore in terreno irradiato. La parte epiploica fornisce untessuto particolarmente vascolarizzato e nutritizio.

Nelle glossectomie trasversali anteriori, si possono considerarele stesse tecniche di riparazione sottolineando qui la necessitàdi conservare il più possibile la mobilità del moncone basilin-guale che rimane; i lembi liberi fasciocutanei hanno, qui, unaposizione privilegiata.

L’uso del lembo infraioideo, conservando la sua innervazionemotoria (ansa cervicale del nervo grande ipoglosso), solo oassociato ad altri lembi, sembra fornire dei buoni risultatifunzionali nella ricostruzione linguale estesa [29].

Gesti linfonodali associatiMorestin (1913): «non bisoga stancarsi di ripetere che lo

svuotamento dei siti linfonodali cervicali, praticato velocementee con una tecnica appropriata, permette, in un elevato numerodi casi, di garantire il futuro del soggetto e rappresenta unacondizione fondamentale della cura radicale del cancro dellalingua» [30].

Le metastasi linfonodali cervicali sono uno dei fattori pro-gnostici principali delle neoplasie della lingua. La prevalenzadelle adenopatie metastatiche per i pazienti T1 N0 è elevata,dell’ordine del 35% [1, 5, 7, 31]. Tuttavia, per alcuni autori, se iltumore primitivo (T1 N0) è poco infiltrante (meno di 4 mm), ilrischio linfonodale cade dal 35 al 5% [32, 33].

A parte il T1 N0 marginale e poco infiltrante del terzomediano della lingua mobile, e in certe condizioni di monito-raggio ravvicinato, tutti i tumori della lingua richiedono inmodo assoluto lo svuotamento dei linfonodi cervicali corris-pondenti, di principio o di necessità [3].

Per alcune equipe esperte, le lesioni T1 N0 della linguamobile fanno attualmente oggetto della ricerca selettiva delprimo linfonodo del drenaggio linfatico o linfonodo-sentinellavolto a ridurre, a termine, l’estensione del gesto linfonodale.

La diffusione linfatica cervicale delle neoplasie della lingua èquindi precoce, inizialmente unilaterale per le lesioni marginalidella lingua mobile, spesso bilaterale da subito per le localizza-zioni della base o del terzo anteriore della lingua mobile.

I tumori T1 N0, T2 N0 della lingua mobile possono benefi-ciare di uno svuotamento linfonodale selettivo dei settori I, II eIII (sopra-omoioideo), secondo il modo unilaterale per le formemarginali, o bilaterale per le forme infiltranti o che raggiungonola linea mediana.

Se il tumore è situato al terzo anteriore della lingua mobile,la svuotamento sarà bilaterale esteso ai settori IV (modificatotipo III).

I tumori della base della lingua richiedono uno svuotamentocervicale modificato (settori I-V) di principio, bilaterale.

I tumori T3 e T4 della lingua richiedono uno svuotamentobilaterale modificato di tipo III in monoblocco con il tumore(pull-through...) qualunque sia N.

In caso di adenopatia superiore a 2 cm in rottura capsulare ofissata, uno svuotamento secondo la modalità tradizionale, omodificato di tipo I o II secondo le condizioni di estensionelocale, è imperativo.

■ ConclusioniPassando dalla semplicità della glossectomia marginale alla

complessità delle glosso-pelvi-mandibolectomie interruttrici cherichiedono tecniche di ricostruzione ardue, in particolare itrapianti ossei vascolarizzati liberi, l’exeresi linguale per tumorerichiede precisione e rigore del gesto per autorizzare unarimozione completa e ridurre le sequele funzionali particolar-mente pregiudizievoli alla qualità della vita.

Molto spesso associata per una diffusione linfatica allosvuotamento di diversi settori linfonodali del collo, si tratta diuna chirurgia affidabile, anche in terreno irradiato, che garan-tisce un controllo frequente e prolungato dell’evoluzione

tumorale, anche se l’organizzazione fascicolare dei muscolilinguali espone al rischio di sottovalutare e dunque di lasciarein sede dei focolai neoplastici a distanza della localizzazionetumorale iniziale.

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O. Dassonville ([email protected]).G. Poissonnet.A. Bozec.Centre régional de lutte contre le cancer, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Dassonville O., Poissonnet G., Bozec A. Glossectomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale, 46-250, 2007.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it

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