Protocollo Iperglicemia v0 - ulss.tv.it · Data Maggio 2010 Rev 0 Centro di emissione: U.O....

PROTOCOLLO AZIENDALE Gestione dell’Iperglicemia nei Presidi Ospedalieri dell’Azienda ULSS 9 - Treviso

Data Maggio 2010 Rev 0

Centro di emissione: U.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica - Azienda “U.L.S.S.” N° 9 Treviso Ambito di interesse

Ospedale Treviso - Oderzo

IDENTIFICAZIONE INFORMATICA : Protocollo_Iperglicemia_ v0.doc Pagina 1 di 26

Documento redatto nel mese di Maggio 2010 Revisione prevista nel mese di Marzo 2011






LA FOTO IN COPERTINA: La foto in copertina, che è stata disegnata da un adolescente diabetico durante il campo estivo 2009, vuole esprimere l’autonomia che ogni diabetico deve avere nella gestione della sua terapia: le barche rappresentano il percorso (più o meno difficile), che ognuno deve compiere nella vita; le vele indicano le “risorse”, che ognuno ha per superare le difficoltà della vita (e della malattia). Durante la propria esistenza nessuno attraversa un mare sempre calmo, perciò dobbiamo essere educati, specialmente se colpiti da malattia cronica e difficile da gestire come il diabete, a individuare la propria rotta, sia con mare calmo che con mare in tempesta.






Indice

1. ABBREVIAZIONI ......................................................................................................................................................4

2. PAROLE CHIAVE.....................................................................................................................................................4

3. DESTINATARI ..........................................................................................................................................................4

4. METODOLOGIA DI PRODUZIONE DEL PR...........................................................................................................5

4.1 Costituzione del Gruppo di Lavoro Multiprofessionale ............................................................................5

4.2 Inquadramento del problema clinico-assistenziale...................................................................................6

4.3. Ricerca Bibliografica....................................................................................................................................6

4.4 Sviluppo del PR.............................................................................................................................................7

4.5.Aggiornamento del PR................................................................................................................................26

4.6. Diffusione....................................................................................................................................................26

5 BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................................................26






1. Abbreviazioni CAD: Centro AntiDiabetico MMG: Medici di Medicina Generale PR: protocollo U.I.: Unità Internazionali PAO: pressione arteriosa ortostatica e.v.: endovenosa s.c.: sottocutanea i.m.: intramuscolare FC: frequenza cardiaca FR: frequenza respiratoria SNG: sondino naso-gastrico 2. Parole chiave

− Glicemia − Terapia insulinica − Schemi di trattamento

3. Destinatari Medici e Infermieri delle Unità Operative Complesse dell’Ospedale di Treviso-Oderzo. Sono esclusi da questo protocollo i Pazienti in area critica per i quali sarà prodotto un documento specifico






4. Metodologia di Produzione del PR 4.1 Costituzione del Gruppo di Lavoro Multiprofessionale Il Gruppo di Lavoro è costituito da: Dr.ssa Francesca Callegari (U.O. 4° Chirurgia) Dr.ssa Anna Corò (U.O. Pediatria) Dr.ssa Cesarina Facchini (U.O. Medicina 2°) Dr. Francesco Fabris (U.O. Pediatria) Dr. Maria Luisa Maifreni (U.O. Medicina d’Urgenza) Dr. Massimo Orrasch (U.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica) Dr. Agostino Paccagnella (Resp. U.O. Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica) Sig. Daniela Polese (Coord. Inf. U.O. Cardiochirurgia) Dr. Davide Pozzobon (U.O. 3° Chirurgia) Dr. Francesco Rocco (U.O. Cardiochirurgia) Sig.ra Cecchetto Eufelia (Suor Rosaria; Coord. Inf. U.O. 4^ Chirurgia) Dr. Nello Spinella (Coordinatore Distretti Sanitari) Dr. Michele Tessarin (Direttore, Dip. Presidi Ospedalieri) Sig.ra Antonietta Variale (Coord. Inf. U.O. 3° Chirurgia)






4.2 Inquadramento del problema clinico - assistenziale Questo documento ha lo scopo di stabilire i principi base e gli schemi terapeutici della gestione del paziente con iperglicemia (sia diabetico o non diabetico), ricoverato nei Presidi dell’Azienda ULSS 9 di Treviso. La finalità del lavoro è quella di:

- garantire a tutti i ricoverati gli stessi obiettivi clinico-terapeutici; - avviare una metodologia condivisa di intervento terapeutico fra gli operatori sanitari (es.: metodo di infusione, di monitoraggio della

glicemia, ecc.); - elaborare schemi di trattamento omogenei basati su un adeguato equilibrio tra costi e benefici; - definire percorsi, codificati e condivisi tra Ospedale e Territorio, che facilitino il paziente, dopo la dimissione, nella sua interazione con i

Medici di Medicina Generale (MMG) e con le strutture ambulatoriali dell’U.O. di Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica (CAD). 4.3. Ricerca Bibliografica Questo documento è il risultato dell’analisi delle principali Linee Guida Nazionali ed Internazionali sul trattamento del diabete mellito, ma anche, in molti casi, una scelta legata alle opportunità ed alle esperienze locali. Naturalmente il documento, per sua natura, dovrà essere inteso come uno strumento pratico e flessibile in modo che sia adattabile alle necessità del paziente e nelle strutture in cui esso viene applicato. Inoltre, in molte parti, propone percorsi e definisce opportunità di interventi specialistici in modo da creare una collaborazione sostanziale tra i vari specialisti, sia per accelerare le procedure di verifica che per ottimizzare i risultati clinici.






4.4 Sviluppo del PR ASPETTI EPIDEMIOLOGICI ED EZIOPATOLOGICI L’iperglicemia è una condizione assai frequente tra i pazienti ricoverati in ospedale e la prevalenza stimata dei soggetti con diabete mellito oscilla tra 12,4 ed il 25% 1 2. Questo dato dipende dall’aumento dei casi di diabete nella popolazione, dall’invecchiamento generale e dal fatto che i pazienti diabetici sono ricoverati con una frequenza quattro volte superiore rispetto ai non diabetici. A ciò si deve aggiungere che anche i diabetici ben controllati e le persone senza diabete possono presentare uno stato di insulino-resistenza e quindi di iperglicemia in situazioni di stress e in occasione di gravi malattie o traumi. Com’è risaputo, lo stress aumenta il livello degli ormoni contro-insulari (catecolamine, glucocorticoidi, glucagone e ormone della crescita e delle citochine) con conseguente aumento della gluconeogenesi, della lipolisi e riduzione dell’utilizzazione periferica di glucosio. Queste azioni combinate tra loro determinano un aumento anche molto evidente della glicemia. Negli ultimi anni sono aumentate le segnalazioni che dimostrano come un corretto controllo della glicemia nei pazienti critici sia probabilmente in grado di ridurre gli eventi avversi. Da vari Autori 3 4 5 6 7 8 si ricava come un controllo stretto della glicemia sia in grado di ridurre, nei pazienti critici, la morbilità e la mortalità. Una metanalisi condotta su 20 studi e più di 95.000 pazienti ha dimostrato una relazione diretta tra glicemia ed eventi cardiovascolari (IMA, morte improvvisa, stroke) 9. Questi studi dimostrano anche come il rischio sia lineare (ovvero maggiore è l’iperglicemia maggiori sono gli eventi avversi) e si estende a valori inferiori a quelli considerati per la diagnosi di diabete 10 11 12. L’iperglicemia acuta può contribuire all’aumento della mortalità con vari meccanismi: aumento delle infezioni nosocomiali, infezioni chirurgiche (da 3 a 4 volte più frequenti), aumentato rischio trombotico, ridotta resistenza miocardica all’ischemia, aumento dei radicali liberi, ridotta risposta al danno neurologico. A queste alterazioni dovute all’iperglicemia si devono associare i danni, noti o no, dovuti al diabete e quindi all’iperglicemia cronica come: neuropatia sensitivo-motoria ed autonomica, ridotta funzionalità renale, vasculopatia pluridistrettuale.

1 Stephen C. et al. Diabetes Care 2004;27:553-590.

2 Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-2010. Ed. SID-AMD 3 Van den Berghe G et al: N Engl J Med 2001;345:1359–1367. 4 Van der Berghe et al. N Engl J Med 2006;354:449-59. 5 Preiser JC et al. 2002;5:533-7. 6 Boord JB et al: Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1763–7, 7 Steven P. et al. Am Heart J 2003;145:270-7. 8 Williams LS et al: Neurology 2002;59:67-71. 9 Coutinho M, et al.: Diabetes Care 1999;22:233–40. 10 Gerstein HC, et al: J Am Coll Cardiol 1999; 33:612–9. 11 Levitan EB et al: Arch Intern Med. 2004;164:2147-2155 12 Norhammer AM et al: Diabetes Care 1999;22:1827–1831.






OBIETTIVI GLICEMICI IN BASE AI DATI DELLA LETTERATURA: L’obiettivo è quello di raggiungere e mantenere valori glicemici fra 80 e 180 mg/dl in corso di degenza in tutti i pazienti con diagnosi di diabete o con glicemia a digiuno >125 mg/dl. Per un corretto inquadramento metabolico è inoltre necessario aggiungere agli esami ematochimici di routine il dosaggio dell’Emoglobina glicata (HbA1c). Tabella n° 1 Obiettivi del controllo glicemico in base ai dati della letteratura in reparti diversi

Tipo reparto Valori Bibliografia

Medicina generale e chirurgia Migliori esiti se glicemie a digiuno sono <126 mg/dl e glicemie casuali <200 mg/dl 13 / 14 Pazienti ricoverati per malattie cardiovascolari e cure intensive

Migliori risultati con glicemie <100-110 se non diabetici; <180 mg/dl se diabetici 15 / 16

Cardiochirurgia Minore mortalità e minor rischio di infezioni con glicemie <150 mg/dl 17 / 18 Patologie neurologiche acute La mortalità per i pazienti ricoverati con ictus ischemico aumenta se la glicemia all’ingresso >180 mg/dl 19

13 Umpierrez GE et al: J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982. 14 Pomposelli JJ et al: J Parenter Enteral Nutr 22:77–81, 1998. 15 Capes SE et al: Lancet 2000 ;355:773–778. 16 Bolk J et al :Int J Cardiol 2001;79:207–214. 17 Furnary AP et al: Ann Thorac Surg 1999;67:352–360. 18 Furnary AP et al: J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007–1021. 19 Capes SE et al: Stroke 2001;32:2426–2432.






PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLE INSULINE IN COMMERCIO

In ospedale la terapia consigliata nel trattamento delle iperglicemia è sempre l’insulina per la sua ampia modulabilità di dosaggio, assenza di incompatibilità con altri farmaci o con malattie d’organo (es. rene, fegato, ecc), per la sua azione anti-infiammatoria e per gli evidenti benefici nei pazienti con patologia cardiovascolare acuta. Al contrario, fatte salve le condizioni particolari riportate nel presente documento, è quasi sempre controindicato l’uso degli ipoglicemizzanti orali (es. Metformina per il rischio di lattico-acidosi, interferenza con mezzi di contrasto; Sulfaniluree controindicate nello scompenso cardiaco, insufficienza renale ed epatica, rischio di ipoglicemie prolungate, ecc.). Di seguito sono riportate le caratteristiche delle insuline in commercio. Tabella n. 2: Principali tipi di insuline in commercio

Gli “analoghi” sono insuline umane modificate in laboratorio (attraverso la sostituzione di aminoacidi) per correggerne l’assorbimento e rendere la loro azione più rapida o più stabile nel lungo periodo.

Tipo Insulina inizio azione picco durata

AD AZIONE RAPIDA Regolare (Actrapid, Humulin R) Analoghi rapidi Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid) Glulisina (Apidra)

30-60 m’

5-15 m’

2-3 h

30-70 m’

5-8 h

2- 5 h

AD AZIONE INTERMEDIA o RITARDATA Intermedio: Insulina umana: Humulin I, Protaphane Analogo Intermedio: Lispro + Protamina (Humalog Basal) Analoghi lenti: Detemir (Levemir) Glargine (Lantus)

2-4 h

1-4 h

1-2 h 2-4 h

4-10 h

precoce

lieve assente

10-16 h

15 h

12-18 h 20-24 h






MODALITÀ OPERATIVE E’ possibile analizzare la situazione dei pazienti ospedalizzati con iperglicemia con uno dei tre seguenti scenari (vedi anche MODALITÀ DI DIMISSIONE):

Tipologia 1 soggetti affetti da diabete mellito e che hanno già una terapia antidiabetica adeguata al loro stato metabolico anche durante l’ospedalizzazione

mantenimento terapia del domicilio

Tipologia 2 soggetti affetti da diabete mellito, che avevano una terapia antidiabetica orale, ma che risulta inadeguata per il nuovo evento acuto

sostituzione terapia in atto con quella insulinica secondo lo stato metabolico; la terapia dovrà essere adeguata per tutto il ricovero

Tipologia 3 soggetti che non sanno di essere diabetici e che non hanno una terapia antidiabetica in atto

necessità di impostare una terapia ex novo sia per il ricovero sia per la dimissione

durante il ricovero, in assenza di altre complicanze metaboliche, invio del paziente al MMG con la richiesta di eventuale controllo routinario al CAD (con proposta di visita prioritaria “D” o “P”)

- opportuna rivalutazione dello specialista diabetologo durante il ricovero per il’avvio di una nuova strategia terapeutica del post-ricovero;

- educazione all’autosomministrazione e/o all’automonitoraggio,alla corretta alimentazione sia del paziente sia dei caregivers.

- necessaria valutazione dello specialista diabetologo durante il ricovero per la tipizzazione della malattia e l’avvio di una strategia terapeutica anche nel post-ricovero;

- educazione all’autosomministrazione e/o all’automonitoraggio con un intervento educazionale ed una probabile educazione alimentare sia al paziente che ai caregivers






Nel caso lo stato metabolico richieda un passaggio all’insulina, sul piano pratico tre risultano le categorie di pazienti possibili:

A) paziente che si alimenta; B) paziente che non si alimenta; C) paziente che si rialimenta; D) paziente in nutrizione parenterale.

A) PAZIENTE CHE SI ALIMENTA

Se le glicemie rilevate in Reparto (a digiuno e non) oscillano tra 80 e 180 mg/dl, si consiglia di mantenere eventuale terapia ipoglicemizzante attuata al domicilio prima del ricovero (orale o insulinica). Nel periodo preoperatorio è opportuno prestare attenzione ai farmaci a base di Metformina (vedi allegato 1) che devono essere sospesi la sera prima dell’intervento programmato, ma anche nel caso di utilizzo di mezzo di contrasto a scopo diagnostico. In caso di scompenso glicemico (glicemia >180 mg/dl in più verifiche) è opportuno sospendere l’eventuale terapia orale ed intraprendere la terapia insulinica sottocute (s.c.) con “analogo rapido” ai pasti (es. Humalog) ed eventualmente con una “insulina intermedia” serale (es. Humulin I). In alternativa, l’insulina intermedia potrebbe essere sostituita con una insulina “lenta” (es. Lantus). La terapia insulinica è sempre consigliabile nel periodo post operatorio (indipendentemente dalla eventuale altra terapia a domicilio).

Tabella n° 3: Suggerimenti per iniziare eventuale terapia insulinica s.c. (nei pazienti con diagnosi di iperglicemia)

Glicemie pre-prandiali Analogo rapido pre-prandiale (es. Humalog) 70-150 mg/dl 4 U.I. tra 151 - 180 mg/dl 6 U.I. tra 181 - 220 mg/dl 8 U.I. >220 12 U.I. Controlli glicemici consigliati: Al mattino (a digiuno) e prima dei pasti principali (pranzo e cena). • Se, nonostante la suddetta terapia, la glicemia al risveglio mattutino successivo al giorno in cui si è iniziata la terapia insulinica s.c. fosse >150 mg/dl, è

necessario aggiungere una somministrazione serale di 6 U.I. s.c. di intermedia (es. Humulin). Qualora nei giorni successivi la glicemia al risveglio mattutino non fosse ancora a target, occorre incrementare di ulteriori +2 U.I. s.c. di intermedia (es. Humulin I: 6+2).

• Se le glicemie pre-prandiali ai controlli successivi fossero ≥ 150 mg/dl, è necessario modificare il dosaggio del giorno precedente di Insulina secondo la tabella Sliding scale iniziando dalla colonna: “insulinoresistenza normale” (vedi tabella 4);

• Se il paziente già eseguiva a domicilio terapia insulinica, occorre riprendere con i suoi dosaggi modificandoli secondo le indicazioni della sliding scale (colonna “insulinoresistenza normale”, tabella 4).






Tabella n° 4: Strumento per la correzione dei dosaggi di Insulina nei giorni successivi al primo giorno di trattamento (Sliding scale):

Glicemia (mg/dl) Insulinoresistenza Normale (U.I di analogo rapido: es. Humalog)

Insulinoresistenza Elevata* (U.I di analogo rapido: es. Humalog)

< 80 - 20% - 20% 81-150 Non variare dose iniziale Non variare dose iniziale

151-199 +2 +5 200-249 +4 +10 250-299 +6 +15 300-349 +8 +20 > 350 +10 +25

* L’Insulinoresistenza potrebbe essere elevata nelle seguenti situazioni: obesità, febbre, infezioni, evento cardiovascolare acuto ed, in particolare, terapia cortisonica ad alto dosaggio; in questi casi è sempre opportuna una CONSULENZA DIABETOLOGICA.

Esempio di applicazione Sliding scale: a) Insulinosensibilità Normale glicemia pre-prandiale: 200 mg/dl ----� Somministrare 8 UI (tabella terapia iniziale, tabella 3) glicemia pre-pasto successivo: 155 mg/dl ---� Somministrare 6 UI (tabella terapia iniziale, tabella 3) +2 UI (tabella 4, sliding scale)

= somministrare 8 U.I. s.c. b) Insulinoresistenza Elevata glicemia pre-prandiale: 200 mg/dl ---� Somministrare 8 UI (tabella 3) glicemia pre-pasto successivo: 155 mg/dl ---� Somministrare 6 UI (tabella 3) + 5 UI (tabella 4, sliding scale)

= somministrare 11 U.I. s.c.






Come impostare il dosaggio di analogo rapido sc (es. Humalog) per la colazione del secondo mattino e i successivi dosaggi:

• se la somma delle dosi di analogo rapido del primo giorno è > 20 U.I., aumentare + 2 U.I. il dosaggio rispetto alla tabella 3; • se la somma delle dosi di analogo rapido del primo giorno è < 20 U.I., seguire la tabella 3; • per i giorni successivi la terapia insulinica di colazione sarà calcolata prendendo come riferimento il dosaggio della colazione del secondo giorno; • per i dosaggi di pranzo e cena rifarsi ai dosaggi del giorno precedente, incrementando eventualmente la posologia secondo la tabella 4 se glicemia

> 150 mg/dl pre-pasto; • se il paziente seguiva già una terapia insulinica a domicilio, riprendere il suo schema.

Esempio per i giorni successivi: 1° girono : Humalog 4 U.I. a colazione; 8 U.I. a pranzo; 13 U.I. a cena (totale: 25 U.I. di Humalog); 2° giorno : al risveglio: glicemia 146 mg/dl; il giorno precedente la somma totale delle unità di insulina era di 25 U.I.;

pertanto: o a colazione si eseguiranno: Humalog 4 U.I. (tabella 3) + 2 U.I. (fattore di correzione vista la somma delle unità del

giorno precedente) = 6 U.I. di Humalog. o a pranzo glicemia: 158 mg/dl: Humalog 8 U.I. (dosaggio del giorno precedente a pranzo) + Humalog 2 (sliding scale

con insulinoresistenza normale; tabella 4) = 10 U.I. di Humalog; o stesso ragionamento per la cena.






B) PAZIENTE CHE NON SI ALIMENTA (O È A DIGIUNO, COMPRESO IL PREOPERATORIO) Se glicemia <250 mg/dl si suggerisce: di iniziare la terapia infusionale con glucosata al 10% (500 ml) + insulina Rapida (es. Humulin R) (tabella n. 5). Velocità di infusione consigliata: 83 ml/h

Tabella n° 5: terapia infusionale

Glicemia pre-infusione Quantità di insulina rapida nella glucosata al 10% <179 mg/dl 7 U.I. di Insulina Rapida (Humulin R) tra 180 – 249 mg/dl 10 U.I. di Insulina Rapida (Humulin R) ≥ 250 mg/dl* Pompa infusionale di insulina (paragrafo successivo) Controlli glicemici:

– prima di impostare l’infusione – 2 ore dopo l’inizio dell’infusione – al cambio di ogni flebo

Correzioni della quantità di Insulina Rapida nella glucosata in base ai controlli glicemici: se > a 180 mg/dl aggiungere alla glucosata in atto Insulina Rapida +3 U.I. se > a 250 mg/dl aggiungere alla glucosata in atto Insulina Rapida +5 U.I se < a 100 mg/dl ridurre l’ Insulina Rapida di -2 U.I * se < a 80 mg/dl ridurre l’ Insulina Rapida di -3 U.I* se < a 70 mg/dl glucosata 10% senza insulina, 83 ml/h x 1 ora, controllo glicemia e aggiustamento dell’HR* se glicemia tra 100 e 180 mg/dl mantenere le stesse unità di Rapida della flebo in corso

* cambiare la glucosata

I controlli glicemici vanno effettuati in corso di infusione. Eventuali correzioni della potassiemia saranno fatte a discrezione del Medico curante, secondo la Procedura Aziendale 13 “Modalità di utilizzo delle soluzioni concentrate di elettroliti”. Nel caso permanesse instabilità glicemica per oltre 12 ore, richiedere CONSULENZA DIABETOLOGICA.






Se glicemia >250 mg/dl si suggerisce: a) 1^ via infusionale: Assicurare idratazione con Bilanciata M, velocità 83 ml/ora o 20-30 ml/kg/die in base allo stato clinico del paziente; b) 2^ via infusionale: Fisiologica 0.9% 100 ml + Insulina Rapida 100 U.I. (pompa volumetrica: 1 ml = 1 U.I. di insulina). Velocità in base alla tabella n. 6; c) controlli glicemici ogni 2 ore fino a stabilizzazione della glicemia; quindi, ogni 4-6 ore.

Tabella n° 6: velocità infusionale della Fisiologica con insulina.

Se dopo 24 ore dall’inizio del trattamento la glicemia (durante l’infusione) fosse ancora >180 mg/dl o permanesse instabilità glicemica, richiedere CONSULENZA DIABETOLOGICA.

Iniziare infusione con algoritmo 1 e utilizzare algoritmo 2 se non vi è un calo glicemico di almeno 60 mg/dl in modo da ottenere e mantenere valori glicemici <180 mg/dl

GLICEMIA mg/dl

ALGORITMO 1 Fisiologica 100 cc + HR 100 U.I.

velocità: ml/ h

ALGORITMO 2 Fisiologica 100 cc + HR 100 U.I. velocità: ml/h

< 80 STOP (controllo glicemico dopo 1 ora) STOP (controllo glicemico dopo 1 ora)

80-109 1 2

110-149 2 3

150-199 3 5

200-249 5 8

250-299 7 12

300-349 10 15

> 350 15 20






C) PAZIENTE CHE SI RIALIMENTA Si consiglia:

- terapia insulinica s.c. almeno nelle prime 48 ore, fino alla eventuale ripresa dell’alimentazione (da valutare eventuale prosecuzione di tale trattamento);

- sospensione dell’infusione alla ripresa dell’alimentazione (meglio al mattino prima di colazione) ed inizio terapia insulinica secondo tabelle n° 3 e 4; oppure ripresa della terapia insulinica domiciliare del paziente con eventuali aggiustamenti come da tabella 4.

D) PAZIENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALE (Sacche tipo N4 o N6) o Nutrizione Enterale Poiché è sconsigliato aggiungere Insulina nella sacca, in corso di nutrizione parenterale, indipendentemente da una pregressa diagnosi di diabete, si consiglia in prima giornata di effettuare una glicemia capillare ogni 6 ore (es: ore 6-12-18-24) in corso di infusione.

• Se valori glicemici < 150 mg/dl: effettuare successivamente solo un controllo ogni 24 ore (consigliato alle ore 12:00); • Se valori glicemici ≥ 150 mg/dl: iniziare trattamento insulinico s.c. con Insulina Rapida (es. Humulin R) ogni 6 ore.

Dosaggio di partenza consigliato: 5 U.I. con controllo glicemico dopo 6 ore prima della successiva somministrazione di insulina rapida. Tabella n° 7: adattamento terapeutico in base alle glicemie

VALORE GLICEMICO

ADATTAMENTO TERAPEUTICO Glicemia tra 80-180 mg/dl mantenere il dosaggio precedente

Glicemia > 180 mg/dl aumentare la rapida di 3 U.I. rispetto al dosaggio precedente Glicemia < 80 mg/dl ridurre la rapida di 3 U.I. rispetto al dosaggio precedente Glicemia < 70 mg/dl non eseguire la somm. di insulina ed rinviarla al successivo controllo dopo 6 ore

Glicemia > 250 mg/dl iniziare infusione di insulina e.v. come da tabella 6

Mantenere i controlli glicemici capillari ogni 6 ore con gli eventuali aggiustamenti del dosaggio di insulina per l’intera durata della nutrizione parenterale. Per i pazienti iperglicemici in Nutrizione Enterale utilizzare la tabella 7. Prima della dimissione in Nutrizione Parenterale o Enterale destinati al domicilio, è sempre opportuna la CONSULENZA DIABETOLOGICA.






GESTIONE DEL PAZIENTE IN WEEK-SURGERY O DAY-SURGERY: Paziente con diabete non conosciuto, ma con glicemia a digiuno > 125 mg/d all’esame di screening, eseguire HbA1c:

a) se ≤≤≤≤ 8.0 % il paziente può essere sottoposto ad infusione continua in base alla tabella 5; b) se > 8.0 % è necessaria CONSULENZA DIABETOLOGICA per inquadramento ed eventuale eleggibilità all’intervento.

Paziente con un diabete tipo 2 noto in terapia (Dieta, Ipoglicemizzanti orali, Insulina), eseguire HbA1c:

a) se ≤≤≤≤ 8.0 % deve essere sottoposto a terapia in base alla tabella 5; si ricorda che la terapia a base di Metformina (allegato 1) deve essere sospesa la sera precedente all’intervento;

b) se > 8.0 % necessaria CONSULENZA DIABETOLOGICA per inquadramento ed eventuale eleggibilità all’intervento.

La richiesta di consulenza deve essere effettuata tramite G2 e sarà programmata entro 7 giorni presso gli Ambulatori Diabetologici.






TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA NEL PAZIENTE PEDIATRICO (ETÀ <14 ANNI)

Tabella 10: Monitoraggio clinico:

VALORE GLICEMICO ADATTAMENTO TERAPEUTICO

All’ingresso: • glicemia, creatinina, azotemia, NA K, Cl, Proteinemia, AST, ALT, Amilasi • equilibrio acido-base, emocromo, PCR, esame urine (glicosuria e acetonuria) • insulinemia, C-peptide, anticorpi antiinsulina • urinocoltura ed emocoltura (se febbrile) • ECG (se stato di shock) • temperatura, peso, altezza, PAO, FC, FR, sensorio (ogni 1-2 ore) • valutazione del calo ponderale • globo vescicale • valutazione stato neurologico (glasgow coma scale, presenza di SNG, ecc) • glicemia con reflettometro • stick urine per glucosio e chetoni • diuresi quantitativa

Ogni ora per le prime sei ore: • glicemia capillare • stick urine e diuresi quantitativa (fino a normalizzazione chetoni)

Alla 2a-4a-6a ora:

• equilibrio acido-base, osmolalità plasmatica, Na, K, Cl, creatinina

ogni tre ore dalla 12a alla 24a ora: • glicemia capillare, monitoraggio ECG (se ipopotassiemia o iperpotassiemia) Nei giorni successivi al ricovero:

• Profilo biochimico generale • emoglobina glicata • TSH, FT4 • anticorpi antitransglutaminasi • autoanticorpi organo e non organospecifici • anticorpi anti GAD e anti IA2 • fundus oculi • HLA-DR






SCHEMI DI TERAPIA IN PEDIATRICA Prima via di infusione (terapia reidratante):

Tabella 11: volume dei liquidi da infondere

PESO PAZIENTE (ETÀ IN ANNI)

VOLUME DEI LIQUIDI DA INFONDERE IN 22 ORE (1) (2)

kg 14-21 (età 3-6 anni) 2200 ml /m2 kg 22-29 (età 7-9 anni) 1800 ml /m2 kg 30-55 (età > 10 anni) 1500 ml /m2

(1) L’idratazione deve essere fatta in 48 ore se osmolalità plasmatica >340-360 mOsm/L (per la prevenzione dell'edema cerebrale);

(2) calcolo Osmolalità plasmatica: 2 (Na+K) + glicemia (mg/dl)/18 + Urea/2,6

Tabella 12: Tipo di soluzioni da infondere

TIPO DI INFUSIONE TIPO DI SOLUZIONE DA INFONDERE

1a e 2a ora:

• se Na(3) < 125 mEq/L = soluzione fisiologica 0,9%: 3-5 ml/kg/ora • se Na(3) 125-135 mEq/L = soluzione fisiologica 0,9%: 5-7 ml/kg/ora • se Na(3) 135-150 mEq/L = soluzione fisiologica 0,9%: 7-10 ml/kg/ora • se Na(3) > 150 mEq/L (coma iperosmolare): soluzione salina 0,45% o 0,75%

se shock e/o ipotensione arteriosa: • plasma o soluzione fisiologica 20 ml/kg in 30' dalla 3a alla 24a ora: • soluzione glucosata 5% (Bilanciata RG) con correzione della potassiemia(4) secondo indicazione del

Medico Curante, secondo la Procedura Aziendale 13 “Modalità di utilizzo delle soluzioni concentrate di elettroliti”.

(3) calcolo della sodiemia vera: Na apparente + (glicemia mg/dl – 100)/36 (4) si consigliano i seguenti dosaggi: se K > 5 mEq/L o paziente anurico: non supplementare; se K 3,5-5 mEq/L: 10 mEq/litro di KCl + 10 mEq/L di KP; se K <3,5

mEq/L: 20 mEq/litro di KCl + 20 mEq/L di KP






Seconda via di infusione (terapia insulinica)

Tabella 13: Schema generale delle infusioni di insulina

VALORE GLICEMICO INFUSIONE DI INSULINA Insulina Rapida (es. Humulin R)

NOTE

Se glicemia > 250 mg/dL 0,1-0,075 UI/Kg/ora di insulina Rapida in infusione continua, in soluzione fisiologica

Se pH > 7.25 preferire 0,075 UI/Kg/ora

Se glicemia < 250 mg/dL 0,05-0,025 UI/Kg/ora di insulina Rapida in infusione continua, in soluzione fisiologica

Tabella 14: Specificazioni alla tabella precedente per la somministrazione di insulina

COSA COME Infusione di Insulina Rapida (Humulin R)

NOTE

nei bimbi < 5 anni iniziare sempre con 0.05-0,025 UI/Kg/ora di insulina Rapida in infusione continua, in soluzione fisiologica

• Sarà considerata ottimale una riduzione di 50-70 mg/ora nelle prime 4-6 ore di infusione;

• Se la glicemia scende troppo lentamente, aumentare gradualmente l'insulina fino ad una dose max 0,1 UI/Kg/ora

• Non scendere sotto i 200 mg/dl di glicemia nelle prime 24 ore se glicemia < 150 mg/dL • Utilizzare la dose insulinica di 0,05 UI/Kg/ora, usando giucosata 10%;

• regolare la velocità di infusione in modo da mantenere la glicemia tra 150-180 mg/dL;

Durante l’infusione:

1. non alimentare il paziente; 2. mantenere l'infusione combinata sino alla definitiva scomparsa della chetonuria (in almeno due-tre minzioni successive); 3. quando la chetonuria è negativa ed il pH normalizzato, si possono iniziare la terapia sottocute (circa 1UI/kg/die) e la rialimentazione orale; iniettare

la prima dose almeno 30 minuti prima della sospensione dell'infusione di insulina ev.






ASPETTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI SPECIFICI DELLA PEDIATRIA Terapia alcalinizzante

Coma iperosmolare

Da tenere in considerazione solo se sono presenti tutti i seguenti segni: • pH < 7.0 • bicarbonati < 5 mEq/L • segni clinici di shock • respiro di Kussmaul

• NaHCO3: 1 mEq/kg in due ore (40-80 mEq/m2) • sospendere l'infusione quando il pH raggiunge 7.1-7.2 • non eseguire mai all'inizio del trattamento, ma solo dopo le prime due ore di

infusione (reidratazione con soluzione fisiologica 0,9%)

Da tenere in considerazione se sono presenti i seguenti segni: • raro nel bambino, può verificarsi nel lattante • caratterizzato da glicemia > 600-800 mg/dL;

osmolalità > 350 mOsm/L; Na > 150 mEq • chetosi assente o scarsa (inibita

dall'iperosmolalità)

IDRATAZIONE Ideale è l’infusione di una soluzione con Osmolalità inferiore di 30-40 mOsm /L rispetto a quella plasmatica:

− soluzione fisiologica 0,9% 10-20 ml/kg prima ora − soluzione fisiologica 0,9% 10-15 ml/kg seconda ora − soluzione fisiologica 0,9% 8-10 ml/kg terza ora

Se shock:

− soluzione fisiologica 0,9% 10-20 ml/kg di in bolo (30')

INSULINA: solo alla ricomparsa della diuresi con glicosuria: 0,05 UI/Kg/ora di insulina Rapida in infusione continua di soluzione fisiologica






CONSULENZA DIABETOLOGICA NELL’ADULTO

Poiché il paziente insulinizzato, considerati gli accordi con i MMG, dovrà essere periodicamente controllato presso l’U.O. di Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica, è opportuno che prima della dimissione egli venga valutato con una Consulenza Diabetologica pre-dimissione in relazione alle tipologie specificate a pagina 7. La consulenza è però sempre consigliata nei seguenti casi: - se un paziente, nonostante sia stato sottoposto agli schemi suddetti, presenta ancora glicemie patologiche o mal controllabili (es. al di fuori del range

80-180 mg/dl); - se un paziente, che non sapeva di essere diabetico o era trattato con antidiabetici orali, deve essere dimesso con terapia insulinica (si rammenta che, a

termini di legge, la prima prescrizione dell’insulina e degli ausili è di competenza specialistica); - se un paziente, con diagnosi pregressa di diabete, viene ricoverato per le sue tipiche complicanze (es. coronaropatia, vasculopatia arti inferiori,

retinopatia, insufficienza renale, ecc); - se un paziente, con diabete già diagnosticato e ricoverato per qualsiasi causa, non ha eseguito controllo specialistico negli ultimi tre anni. L’eventuale consulenza diabetologica, intesa come visita al letto del paziente, deve essere:

- richiesta dal Medico di Reparto tramite sistema computerizzato (G2) specificandone la motivazione nel Quesito Diagnostico; - inserita entro le ore 10.00 dal lunedì al venerdì; eventuali richieste urgenti verranno evase dopo colloquio diretto tra il Medico di Reparto richiedente

ed il consulente Diabetologo (tel.: 4267). La consulenza diabetologica verrà effettuata entro 48 ore dal ricevimento della stessa, in base a quanto previsto dalla normativa aziendale in materia. Nei giorni pre-festivi e festivi potrà essere richiesta la presenza del Diabetologo reperibile. Durante la visita in Reparto il Medico Diabetologo lascerà un referto scritto e avvierà, se necessario, un programma di “Educazione all’autosomministrazione di insulina ed all’automonitoraggio glicemico”.

EDUCAZIONE ALL’AUTOSOMMINISTRAZIONE DI INSULINA ED ALL’AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO

Entrambi questi aspetti educativi devono essere assicurati ai pazienti in trattamento insulinico e programmati dal Medico Diabetologo circa 24 ore dalla sua Consulenza. Pertanto, ogni Reparto, dovrà programmare la Consulenza Diabetologica e l’eventuale programma di Educazione tenendo conto dei tempi tecnici necessari alla prenotazione. Per i pazienti in cui si ritenga necessaria una educazione all’autocontrollo glicemico (es. pazienti in trattamento orale) e che non necessitano di Consulenza Diabetologica, il programma può essere attivato mediante richiesta alla Segreteria del CAD (tel.: 2564), almeno 48 ore prima della dimissione, in modo da assicurare una adeguata programmazione dell’attività infermieristica. Il programma educativo sarà effettuato presso il Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica (nel padiglione degli Infettivi-Oncologici o della Riabilitazione sarà attuata direttamente nei Reparti) dove, se opportuno, sarà effettuata anche una breve consulenza Dietologica. Il personale infermieristico si farà carico, durante il programma di educazione, di ri-programmare eventuali altri incontri con il Paziente e/o con i suoi familiari (nel caso sia di prolungamento del ricovero, sia di dimissione) in modo da assicurare agli Utenti una adeguata informazione e capacità di autogestione.






MODALITÀ PER LA DIMISSIONE DI UN PAZIENTE DIABETICO (vedi le tipologie specificate a pagina 7) Pazienti con Tipologia 1 e 2 - Se possibile, alla dimissione riconfermare l’eventuale terapia ipoglicemizzante domiciliare (orale o terapia insulinica) o la sola dieta. - Se il paziente assume a domicilio ipoglicemizzanti orali ed è stato trattato con insulina durante la degenza, si consiglia quanto segue:

- con fabbisogno insulinico <30 U.I. complessive/die, salvo controindicazioni (es: insufficienza epatica o renale), riconfermare la terapia ipoglicemizzante orale a domicilio;

- con fabbisogno insulinico >30 U.I. complessive/die o in presenza di controindicazioni, confermare per il domicilio la terapia insulinica in atto (attivare CONSULENZA DIABETOLOGICA prima della dimissione).

Pazienti con Tipologia 3: Dimissione di un paziente Diabetico non conosciuto dal CAD - se in sola terapia dietetica o in terapia orale:

segnalare nella Lettera di dimissione al MMG la diagnosi di diabete mellito con eventuale indicazione terapeutica (ipoglicemizzanti orali o solo indicazioni dietetiche); in questo caso è opportuno utilizzare gli stessi step terapeutici consigliati nel documento: “Gestione integrata del paziente con diabete mellito tipo 2” (marzo 2009);

- se in terapia insulinica (per la prima volta):

è opportuna richiesta di consulenza diabetologica “prima” della dimissione per impostare eventuale approfondimento ed inquadramento diagnostico, percorso educazionale infermieristico e dietologico, raccolta ed analisi dei bisogni, definizione del monitoraggio domiciliare e programmazione del follow up a breve termine (valutazione presso il CAD entro 15 giorni dalla dimissione); nel caso di pazienti con patologie cardiovascolari, infettive, o con altra patologia d’organo, saranno programmati specifici ambulatoriali già prima della dimissione.






TRATTAMENTO DELL’IPOGLICEMIA Si considera ipoglicemia un valore di glicemia < 70 mg/dl. Le azioni da eseguire immediatamente sono:

• se il paziente è lucido e orientato, somministrare per os 15 gr di zucchero (= 3 zollette o 3 bustine di zucchero sciolte in acqua o the) e ripetere il controllo della glicemia capillare dopo 15-20 min. Se il valore rimane < 70 mg/dl o se la sintomatologia non si modifica, ripetere la somministrazione di zucchero (sempre 15 gr) e avvertire il Medico di reparto;

• se il paziente non è collaborante e presenta difficoltà nell’assunzione dello zucchero per os, stabilire un accesso venoso, richiedere l’intervento del Medico di reparto, somministrare glucosata in bolo pari a 15 gr di zucchero (= 50 ml di glucosata al 33% oppure 75 ml di glucosata al 20%); ripetere dopo 15-20 min il controllo della glicemia capillare;

• se non è possibile somministrare zucchero per os o vi è difficoltà nel reperire un accesso venoso, somministrare Glucagone 1 mg per via im (ricordarsi della possibilità di vomito provocato da tale farmaco e posizionare il paziente in decubito laterale).

Trattamento dell’ipoglicemia nel paziente in infusione con insulina in pompa (glicemia < 70 mg/dl):

• arrestare l’infusione insulinica; • continuare l’infusione di glucosata al 10%: • contattare il medico; • ricontrollare la glicemia dopo 30’; • se ipoglicemia sintomatica o glicemia <50 mg/dl, somministrare 50 ml Glucosata al 33%; • controllare la glicemia ogni 30 minuti; • se glicemia ancora < 60 mg/dl, ripetere 50 ml di glucosata al 33%; • riavviare l’infusione NON APPENA glicemia > 80 mg/dl.






ALLEGATO 1: ELENCO DEI FARMACI A BASE DI METFORMINA CHE DEVONO ESSERE SOSPESI LA SERA PRIMA DELL’INTERVENTO PROGRAMMATO. METFORMINA METFORMINA +

GLIBENCLAMIDE METFORMINA + ROSIGLITAZONE

METFORMINA + PIOGLITAZONE

METFORMINA + VILDAGLIPTIN

METFORMINA + SITAGLIPTIN

Metforal 500, 850 mg

Bieuglucon 400 + 2.5 mg

Avandamet 500 + 2 mg

Competact 850 + 15 mg

Eucreas 50 + 800 mg

Janumet 50 + 1000 mg

Glucophage 500, 850, 1000mg

Glibomet 5 400 + 5 mg


Velmetia 50 + 850 mg 50 + 1000 mg

Metbay 500 mg Glibomet 400 + 2.5 mg


Efficib 50 + 850 mg 50 + 1000 mg

Metfonorm 500, 850, 1000mg

Gliconorm 500 + 5 mg

Metiguanide 500 mg

Glicorest 500 + 5 mg

Metformina Hexal 1 G

Glucomide 500 + 2.5 mg

Metformina Merk 1000mg

Suguan M 400 + 2.5 mg

Metformina Teva 500, 850, 1000 mg

Zuglimet 500, 850, 1000 mg

PROTOCOLLO


Protocollo Gestione dell’Iperglicemia nei Presidi

dell’Azienda ULSS 9

Ambito di interesse



4.5.Aggiornamento del PR

Il protocollo sarà rivisto nel mese di marzo 2011. 4.6. Diffusione Il protocollo è stato presentato al personale di tutte le strutture complesse dell’Ospedale di Treviso ed è inserito nel Sito Intranet nello spazio dedicato ai protocolli e percorsi clinico – assistenziali.

5 Bibliografia

Date post:	16-Feb-2019
Category:	Documents
Upload:	vunhi
View:	215 times
Download:	0 times

Protocollo Iperglicemia v0 - ulss.tv.it · Data Maggio 2010 Rev 0 Centro di emissione: U.O....

Documents