Parole chiave: Toracoplastiche; Collassoterapia; Caverna; Suppurazioni pleuriche
Struttura dell’articolo
¶ Introduzione 1
¶ Premesse storiche 1
¶ Toracoplastica (parziale) superiore 2Introduzione 2Generalità 2Installazione 2Incisione 3Esposizione delle coste 4Resezioni delle coste 4Seconda costa 5Disarticolazione delle coste 5Prima costa 6Lunghezza delle resezioni costali 7Chiusura della parete 7Incidenti intraoperatori 7
¶ Toracoplastiche più estese e dettagli tecnici 7Toracoplastica in due tempi 7Scapolectomia inferiore parziale 8Toracoplastiche completate da apicolisi o da piombaggio 8
¶ Indicazioni alle toracoplastiche 8Indicazioni «polmonari» 8Indicazioni «pleuriche» 8
¶ Aggiunta di mioplastiche 9
¶ Sequele delle toracoplastiche 9Postoperatorie 9Sequele a distanza 9
■ IntroduzioneLe toracoplastiche hanno come fine il collabimento delle
lesioni polmonari escavate o di raccolte pleuriche sottostanti.
L’operazione consiste nella resezione di una serie di costoleadiacenti, lasciando però in sede il loro letto periosteo. Sidevono asportare almeno tre coste per poter dire di aver fattouna «toracoplastica» [1]. Il termine «resezione» o «ablazione»viene riservato all’exeresi di una o di due coste.
■ Premesse storiche [1-4]
Le tecniche di toracoplastica furono descritte sin dagli inizidella chirurgia toracica, in un’epoca nella quale l’accesso agliorgani all’interno del torace era ancora «impossibile».
Il termine di «toracoplastica» è stato impiegato per la primavolta da Estlander nel 1879 per denominare delle resezionicostali mirate ad «afflosciare» la parete toracica sul polmone.Queste prima toracoplastiche venivano eseguite per trattaredelle pleuriti purulente. Gli insuccessi di queste toracoplastiche,chiamate «di Estlander», portarono Schede, nel 1890, adassociare all’ablazione delle coste quella del periostio, degli spaziintercostali e della pleura sottostante: si configurava in praticauna parietectomia.
Nel 1885 de Corneville ha immaginato di applicare latoracoplastica al trattamento delle cavità tubercolari apicali. Laprima toracoplastica a indicazione polmonare viene peròattribuita a Friedrich nel 1907 su indicazione di Brauer, uninternista. Queste prime toracoplastiche comportavano laresezione degli archi laterali costali dalla II alla IX costa ederano gravati da una mortalità operatoria elevata.
Nel 1895 Goudrel dimostrò che la realizzazione delle rese-zioni costali posteriori procurava un collasso di qualità al prezzodi resezioni meno estese. Sauerbruch mise in pratica questaacquisizione nel 1909 (toracoplastica paravertebrale totale), male resezioni riguardavano ancora le 11 coste. La tecnica vennemodificata dalla comparsa delle «toracoplastiche parziali» sottol’impulso di Roux, Maurer, Fruchaud ecc. La toracoplastica in«tre stadi», descritta nel 1925 da Alexander (che aveva studiato
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da Bérard a Lione), divenne in seguito la tecnica di base dellacollassoterapia per le caverne polmonari. I diversi tipi di«toracoplastiche» vengono presentati cronologicamente sottoforma di tabelle (Tabella 1).
Ai nostri giorni le toracoplastiche a indicazione polmonaresono praticamente scomparse, sostituite dalle exeresi, mentre letoracoplastiche a indicazione pleurica sono state sostituite dallatecniche di decorticazione. Malgrado ciò, le toracoplasticherappresentano ancora oggi l’ultima risorsa in caso di cavitàsuppurate postoperatorie, causa di complicazioni interminabili edi un drenaggio definitivo conseguenza talvolta di interventi diexeresi chirurgica e di decorticazione polmonare.
Dopo aver rappresentato l’inizio della chirurgia toracica, letoracoplastiche rappresentano al giorno d’oggi talvolta l’ultimasoluzione. Ciò spiega perché il chirurgo toracico deve conoscerleperfettamente.
■ Toracoplastica (parziale)superiore [3, 5-7]
IntroduzioneGli schemi proposti per realizzare una toracoplastica sono
innumerevoli: numero dei tempi operatori, ordine di attaccodelle coste, vie d’accesso, combinazione a resezioni costali dialtri elementi del collasso ecc. [5]. La toracoplastica può essereparziale, totale paravertebrale, allargata, completa (quando siasportano tutte le coste).
La toracoplastica superiore (tecnica di Maurer: resezioni delleprime quattro-sette coste), rimane la tecnica di riferimento.Costituisce il portato dell’evoluzione delle tecniche dellatoracoplastica: tutte gli atti sono rigidamente regolati. Laresezione delle prime quattro-cinque coste può essere realizzatain un solo tempo ed è sufficiente nella maggior parte delleindicazioni. I principali punti della tecnica verranno espostiprendendo questo intervento come esempio (Fig. 1).
GeneralitàLa preparazione del paziente deve comportare: astensione dal
fumo, kinesiterapia respiratoria e dei muscoli del tronco,antibioticoterapia e antitubercolari al bisogno [3].
La strumentazione indispensabile alla corretta e agevolerealizzazione dell’intervento deve comportare: divaricatori,scollaperiostio, forbici, costatomi e pinze da presa (Fig. 2).
InstallazioneL’intervento viene eseguito in anestesia generale e intuba-
zione a polmone escluso, elemento fondamentale per evitare lacontaminazione del polmone controlaterale da parte del pusdella cavità polmonare o dell’empiema pleurico coesistenti.
Tabella 1.Diversi tipi di toracoplastica secondo Deslauriers [3] e Miller [4].
Mayer 1973 Piombaggio con protesi mammaria Cavità polmonari
Ioke (tecnicadi Sawamura)
1985 Intraperiostea e collabimento parietale lasciando le coste Cavità pleuriche residue postexeretiche
V costa
Figura 1. Toracoplastica superiore di cinque coste.A. Livello della sezione.B. Toracoplastica completata.
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Il malato viene posto come per una toracotomia: decubitolaterale, supporto sotto la testa, rotolo all’angolo inferioredell’omoplata che libera la spalla. Cuscinetti morbidi immobi-lizzano saldamente il malato al letto operatorio, con cinghie chelo ancorano per il bacino. Il braccio superiore cade liberamentesul davanti. Divaricatori autostatici possono essere impiegati perreclinare l’omoplata. In questo caso si fissa un’asta di Toupetdavanti al collo del malato, sul margine del letto operatorio,con un cursore. Il braccio superiore verrà allora ben protetto daquesta asta con una specifica imbottitura. Può risultare vantag-gioso non disporre il paziente in decubito laterale stretto mainclinare il torace di 20-30° verso l’avanti, in modo da esporreal meglio la regione inter-scapolo-vertebrale. Il chirurgo si mettedietro la schiena del paziente.
IncisioneÈ inter-scapolo-vertebrale e segue la bisettrice dell’angolo
formato dal margine interno dell’omoplata e dalla linea delleapofisi spinose. Ha inizio in alto, a livello o appena al di sottodella spina dell’omoplata. Circonda in basso l’angolo inferioredell’omoplata, 2 cm al di sotto di questa e si interrompe 6-8 cmoltre: può essere prolungata al bisogno (Fig. 3).
È necessario oltrepassare il piano muscolare per accedere allagabbia toracica, ma i ventri muscolari debbono essere conservatial massimo senza però, al contempo, ostacolare la qualitàdell’esposizione. La cosa migliore è iniziare uno scollamentoposteriore del piano celluloadiposo in modo da liberare iltrapezio e individuare il margine posteroinferiore del muscolo
gran dorsale. Il gran dorsale viene sezionato come per unatoracotomia, ma solo a livello della sua porzione posteriore,mentre il muscolo gran dentato viene ovviamente rispettato. Iltrapezio verrà sezionato dal basso verso l’alto a 1 cm dalle sueinserzioni sulla linea delle apofisi spinose sino a livello delle suefibre orizzontali (spina dell’omoplata), ma anche un po’ più inalto. Questa incisione permette di rispettare il nervo spinale el’arteria scapolare posteriore, che sono esterne, a partire dallivello della spina dell’omoplata e quindi di evitare un’atrofiasecondaria di questo muscolo. Il romboide sottostante verràcompletamente sezionato, ma allo stesso livello. L’omoplata
Figura 3. Posizione del paziente e tracciato dell’incisione.
Figura 2. Strumentazione per la toracoplastica. a: scollaperiostio piatto di Mauer; b: scollaperiostio arrotondato piccolo di Mauer; c: scollaperiostio di Semb;d: scollaperiostio di Farabeuf-Mauer; e: disarticolatore di Semb; f: scalpello costale biforcuto di Semb; g: pinza ossivora di Semb; h: costotomo; i: tronchese;j: forbici da disarticolazione di Mauer-Dreyfus; k: pinza a stampo di Stille; l: osteotomo di Stille+mazzetta.
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verrà quindi sollevata e tirata verso l’alto e in avanti con unavalva lunga e larga (divaricatori controangolato di Pozzi) o conun uncino autostatico (Fruchaud). I corpi muscolari del trapezioe del romboide verranno protetti da questi divaricatori con untelino umido: tutto ciò offre l’accesso al piano costale.
Esposizione delle costeLa seconda costa viene identificata grazie alla salienza ben
percepibile dell’inserzione del gran dentato al suo margineanteriore (Fig. 4). Posteriormente a questa inserzione si ritrovala digitazione superiore del muscolo piccolo dentato posterioresuperiore che presenta due grandi inserzioni rispettivamentesulla III e IV costa. Il repere dell’inserzione del gran dentatosulla II costa è costante e permette quindi di individuare lecoste, di contarle e di delimitare l’estensione dellatoracoplastica.
Dopo aver repertato la costa più bassa, da resecare con unapiccola incisione eseguita con il bisturi elettrico sul periostio, siva a liberare il piano costale: in avanti sezione della digitazionedel dentato sulla II costa (presenza costante di un’arteriola) epoi di quella che fissa il muscolo sulla III costa. L’anastomosidel II nervo intercostale con il brachiale cutaneo internoapparirà allora tesa. Posteriormente, disinserzione delle digita-zioni del piccolo dentato, piuttosto che la loro sezione e/o laresezione del muscolo e liberazione dall’alto verso il basso dellamassa muscolare paravertebrale oltre le teste delle apofisitrasverse, che si devono vedere. Non si devono ledere conincisioni queste masse muscolari: ciò creerebbe le condizionifavorevoli alla costituzione di una scoliosi postoperatoriaconvessa dal lato operato a causa della predominanza deimuscoli paravertebrali del lato non operato.
Resezioni delle costeSi procede alla resezione degli archi costali delle coste
inferiori (dal III arco in giù). La tecnica è identica per tutte lecoste e si inizia da quelle più basse. Il periostio viene inciso conil bisturi elettrico per la lunghezza corrispondente alla resezioneprevista. Si scollano i due margini del periostio in modo damettere a nudo la faccia esterna della costa e dell’apofisitrasversa sino al punto previsto per la resezione anteriore (scollaperiostio largo di Maurer o scollaperiostio di Farabeuf a manicolungo). Il margine superiore viene liberato da dietro in avanti(scollaperiostio curvo) e il margine inferiore dall’avantiall’indietro (scollaperiostio retto,e cioè nel senso dell’obliquitàdell’inserzione delle fibre muscolari degli intercostali (Fig. 5). Sela sezione deve essere condotta molto in avanti (per esempioper la III costa), il margine superiore deve essere liberato dadietro in avanti con lo scollaperiostio (scollaperiostio biforcato
o a bordi di Semb), ma il margine inferiore dovrà esseresezionato con le forbici o con il bisturi elettrico perché suquesto bordo lo scollaperiostio prenderebbe in controsenso imuscoli intercostali a causa dell’obliquità delle fibre (Fig. 6). Perliberare la faccia interna della costa dal suo periostio si inseriscelo scollaperiostio di Semb o quello di Maurer verticalmente a1-2 cm dall’apofisi trasversa e dal basso verso l’alto, aiutandosicon il pollice e l’indice della mano per guidarne la rotazioneattorno alla costa. Facendo poi scivolare anteriormente il latotagliente dello scollaperiostio e sollevando la costa, la facciainterna di quest’ultima viene liberata per lo spazio voluto. Ilsegmento di costa verrà allora resecato con il costotomo. Si puòanche, dopo aver introdotto lo scollaperiostio e liberato la costaper qualche centimetro, sezionare 1 cm di costola con ilcostotomo a ridosso dell’apofisi trasversa, afferrare la parteposteriore della porzione di costa anteriore (pinza di Museauxo pinza robusta a morsi corti) e sollevare la costola liberandolanella sua faccia interna con lo scollaperiostio largo sino allivello previsto per la sezione anteriore. La liberazione costaledeve lasciare un letto di periostio più completo possibile. Ciòdeve valere per tutte le coste, in modo da lasciare un piastronerigido di rigenerazione ossea che garantirà in poco più di15 giorni la fissazione della toracoplastica nella posizionedesiderata.
Figura 4. Esposizione del piano costale: il piccolo dentato è statoescisso; la seconda e terza digitazione del dentato saranno sezionatesecondo la linea punteggiata. Figura 5. Il margine superiore delle coste viene denudato dal dietro
verso l’avanti (nel senso delle fibre degli intercostali).
Figura 6. Liberazione del margine inferiore con le forbici (o con il bisturielettrico).
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4 Tecniche Chirurgiche - Torace
Seconda costaLa resezione della II costa è particolare a causa della sua
forma appiattita. Si dovrà far emergere il margine esterno dellacosta e incidere il periostio su questo bordo da dietro in avanti,prendendo un po’ anche sulla faccia anteriore (Fig. 7). La facciainferiore della costa viene denudata dal periostio con loscollaperiostio largo; se ne libera la faccia superiore e quindi ilsuo margine interno da dietro in avanti (con uno scollaperiostiocurvo o incurvato). Si seziona un frammento costale a ridossodell’apofisi trasversa e si afferra quindi la costa tirandola fuori.La costa viene liberata con lo scollaperiostio dalle inserzionimuscolari sino alla cartilagine, dove verrà sezionata. Questacosta viene sempre asportata completamente. I punti dove sidevono sezionare anteriormente le altre coste verranno indicatipiù avanti.
Disarticolazione delle costeIl frammento posteriore delle coste (moncone costovertebrale)
deve essere disarticolato. La disarticolazione delle teste e deicolli costali permette di evitare di abbandonare una «doccia»costovertebrale non appianata (Fig. 8). L’anatomia dell’articola-zione costovertebrale è rappresentata in uno schema.
Questo tempo operatorio viene iniziato liberando la facciaanteriore del collo della costola (sino alla testa costale articolata
sul corpo vertebrale individuato con il dito). La massa musco-lare paravertebrale viene divaricata (divaricatore di Farabeuf(Fig. 9), di Semb o divaricatore angolato di Pozzi), in modo daesporre l’articolazione costotrasversaria e il legamento madre-perlaceo costotrasversario che verrà sezionato con il bisturielettrico per aprire l’articolazione (Fig. 9). Se l’interlineaarticolare è difficile da individuare, si può trovarla facendomuovere il frammento costale posteriore. Una forbice dadisarticolazione di Mauer-Dreyfus o una forbice ortopedica retta,leggermente concava su uno dei suoi lati, viene introdotta traapofisi trasversa e collo costale, con la faccia concava in avantiin modo da sezionare il legamento trasversocervicale e quellocostovertebrale posteriore (Fig. 10): questo si fa sul pianofrontale per II, III, IV e V coste (leggermente inclinati per la VIe la VII costa); nel soggetto a torace a volta II e II costa possonoessere oblique. La forbice retta viene inserita sino alla testa dellacosta facendo basculare in avanti il frammento costale (maiverso l’indietro per non fratturare l’apofisi trasversa). Una voltainiziata così la disarticolazione, si deve liberare il collo dellacosta (forbice retta, scollaperiostio da disarticolazione di Macere,chiamato anche «scollaperiostio piccolo curvo»). Si potrà allorafar basculare con la mano il frammento posteriore, che saràancorato oramai solo dal legamento costovertebrale anteriore (olegamento raggiato). Il frammento verrà allora preso (pinza diMuseaux, pinza robusta a morsi corti) (Fig. 11) ed estrattomediante trazione associata a qualche movimento di torsione,
Figura 8. Importanza della disarticolazione costovertebrale: il collassoin A è maggiore a quello presente in B.
Figura 7. Seconda costa:incisione del periostio sulmargine esterno; la faccia in-feriore viene denudata dalperiostio per prima.
Figura 9. Apertura dell’articolazione trasversocostale.
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mentre uno scollaperiostio fatto scivolare sulla faccia anterioredel collo e poi della testa costale sino all’interlinea costoverte-brale seziona il legamento costale anteriore (scollaperiostio diFarabeuf o scollaperiostio piccolo curvo).
Prima costaLa prima costa verrà resecata per ultima. Aver già asportato le
coste sottostanti ne favorisce l’esposizione. Se questa non èsufficiente e se è necessario ingrandire l’incisione, sarà meglioingrandire la sua parte inferiore prolungandola più in avanti inmodo da permettere una più efficace rotazione dell’omoplata. Siindividua il margine esterno della costa (con il dito) posterior-mente, dove è spesso ben accessibile e al punto di mezzo delsuo arco. Il periostio viene inciso a livello di questo marginecon il bisturi elettrico. Non serve a nulla incidere troppo inavanti. Si deve denudare con prudenza dal periostio la facciainferiore della costa sino al suo margine interno. Lo scollape-riostio (di Farabeuf) deve mantenersi a contatto con la costa enon oltrepassarne il margine interno. Facendo ciò si finisce diliberare il margine esterno. La costa può apparire molto obliqua,se non verticale.
La liberazione dal periostio della faccia superiore si fa poi, conuno scollaperiostio a raspa, a partire dal margine esterno nella
sua porzione intermedia, in modo da liberare la faccia superioredella costa sino al suo margine interno, con prudenza, control-lando l’estremità dello scollaperiostio con la mano. Sempresotto controllo della mano, si guida la liberazione del margineinterno (scollaperiostio a raspa o per bordi) in modo da isolarecircolarmente la costa nell’incavatura profonda formata dallasua concavità. Ci si trova allora tra la radice inferiore del plessobrachiale posteriormente e l’arteria succlavia anteriormente. Lacosta viene sezionata a questo livello (Fig. 12), meglio impie-gando un costotomo da prima costa. La parte anteriore dellacosta viene afferrata con un pinza (Fig. 13) e tirata verso il bassoe all’esterno. Lo scollaperiostio libera la faccia superiore senzaoltrepassare il margine interno sino alla comparsa delle fibre deltendine del muscolo scaleno anteriore, che vengono sezionatecon prudenza (con le forbici), liberando la costa in blocco. Ilmargine esterno viene liberato (con le forbici) dalle sue fibremuscolari intercostali sino a 1 cm dal margine dello sterno(arteria mammaria interna). Il margine interno viene liberatocon lo scollaperiostio di Semb e la costa viene disarticolatadall’articolazione condrocostale per trazione laterale o, se resiste,sezionata con una «pinza da processo trasverso» o con uncostotomo. Si deve in tal caso stare bene attenti a spostare lavena succlavia. La resezione del segmento posteriore richiede diliberare il margine esterno con lo scollaperiostio fessurato o conle forbici dai suoi ancoraggi muscolari. L’articolazione costotras-versaria viene aperta e la disarticolazione mediante sezione dei
Figura 10. Sezione del legamento trasversocostale con le forbici dadisarticolazione.
Figura 11. Estrazione dell’estremità della costa.
Figura 12. Liberazione della faccia inferiore della prima costa.
Figura 13. Sezione dello scaleno anteriore (punteggiato).
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legamenti articolari deve essere prudente, controllando glistrumenti con la mano libera in modo da proteggere le radiciinferiori C8-D1 del plesso brachiale. Una volta sezionati ilegamenti, il frammento costale viene asportato mediantetrazione sul suo asse aiutandosi con un piccolo scollaperiostioper allontanare la testa che si trova a contatto delle redicinervose. Non si deve eseguire a questo livello nessun movi-mento di torsione né di rotazione.
Lunghezza delle resezioni costaliPrima e seconda costa vengono resecate per intero. A partire
dalla III si lasciano dei segmenti anteriori via via più lunghidall’alto verso il basso, tanto che la resezione dell’ultima costapuò consistere solo nella disarticolazione del suo tratto poste-riore. Le sezioni anteriori verranno allineate orizzontalmente afine intervento (Fig. 1). I monconi anteriori dovranno quindiessere lasciati più lunghi del previsto nelle prime fasi dellatoracoplastica: verranno «rettificati» solo a fine intervento. Sipraticherà poi la sezione posteriore dei muscoli intercostali, cherestano tesi tra le apofisi trasverse (quando ciò non è statorealizzato al momento della dissezione anteriore), rispettandocomunque i peduncoli vasculonervosi.
Chiusura della pareteConcluso l’intervento, la chiusura a strati non pone problemi
particolari: deve essere meticolosa. Lo spazio tra toracoplasticae omoplata verrà riempito da un versamento ematico (300-500 ml) che manterrà al contempo afflosciata la parete e rigidala gabbia toracica. Non sarà dunque teoricamente necessariodrenare. Se però si teme un sanguinamento troppo importante,è classico inserire un drenaggio: in tal caso si deve lasciarlo acaduta e rimuoverlo rapidamente o lasciarlo clampato.
Incidenti intraoperatori
Durante la resezione delle arcate costaliPossono verificarsi problemi emorragici. L’emostasi non è
generalmente necessaria sino a quando non si siano resecate lecoste. Se il sanguinamento diventa notevole, si deve terminarela resezione costale: di solito il sanguinamento si arresta odiviene facile da controllare. Una volta resecata la costa, si puòstipare una pezza nel suo letto periostio.
La pleura può venire aperta sia mentre si scolla il periostiodella faccia interna delle coste, sia in occasione dell’allarga-mento delle exeresi verso l’avanti. Si deve allora drenare lacavità pleurica, senza esitare a ingrandire l’incisione se necessa-rio, in modo che il sangue che si raccoglierà nel postoperatorionella regione sottoscapolare venga evacuato se dovesse filtrareattraverso la breccia in cavità pleurica.
Durante la resezione dei monconi posteriori
Si può:• osservare la ferita di un’arteria o di una vena intercostale: si
deve allora finire di asportare la costa e zaffare con una pezzalaparotomica il cavo residuo; di solito il controllo è facile el’emostasi definitiva agevolmente raggiunta;
• fratturare il collo della costola sia a causa di un movimentomaldestro che comporta di fatto un braccio di leva almomento della disarticolazione, sia perché il collo stesso ètroppo fragile. Si dovrà concludere l’asportazione di questoframmento osseo con la pinza ossivora. Si può anche abban-donare la testa in sede, ma in questo caso non si devonolasciare frammenti ossei taglienti;
• ledere un fondo cieco durale durante al disarticolazionecostotrasversaria: la riparazione deve essere fatta obbligatoria-mente con una mioplastica eseguita con un lembo muscolareparavertebrale o intercostale.
Durante la resezione della I costaLesioni del plesso brachiale per scivolamento di uno stru-
mento o per stiramento da divaricatore sono da evitare. Le
conseguenze non possono essere in effetti valutate che dopol’intervento. In caso di lesione della vena succlavia (più chedell’arteria) si deve godere di una buona esposizione, avere, sepossibile, resecato la costa e comunque iniziare tamponando ilsanguinamento con pezze o telini.
Vi è sempre il rischio potenziale di una sindrome di ClaudeBernard-Horner, della cui comparsa il paziente dovrà essereinformato.
■ Toracoplastiche più estesee dettagli tecnici
La toracoplastica superiore parziale presa ad esempio èoggetto di varianti operatorie frequenti e classiche.
Toracoplastica in due tempiL’eliminazione dell’armatura ossea crea un fenomeno di
«respiro paradosso» che, a seconda dell’estensione, si riper-cuoterà sul mediastino o sul polmone controlaterale. Unatoracoplastica di quattro coste può essere fatta in un sol tempo,una toracoplastica di più di sei coste deve essere fatta almenoin due tempi. Nei soggetti con mediocre funzione respiratoria opiuttosto anziani, spesso è meglio fare toracoplastiche di cinquecoste in due tempi. Il periodo più favorevole per il reinterventosembra essere tra la XV e la XX giornata, momento in cui laricomparsa della riossificazione periostea rischia di compromet-tere la qualità del collasso definitivo. Durante il reintervento leaderenze neoformate tra muscolo sottoscapolare e toracoplasticavengono liberate con le forbici. Una volta individuate le costeinferiori, non resta che riprendere la resezione delle costesottostanti. Nelle toracoplastiche estese l’allineamento delleresezioni ossee non può più seguire una rigida linea orizzontale,ma tende ad assumere una linea curva concava in alto eposteriormente.
È stato proposto «a suo tempo» di realizzare queste toraco-plastiche in due tempi (dette «di Bernou-Fruchaud») (Fig. 14)dal basso in alto, in particolare se a carico di soggetti anziani ofragili: il primo tempo consisteva nella disarticolazione costo-vertebrale della V, IV e III costa su una lunghezza leggermentecrescente; il secondo tempo invece prevedeva al disarticolazionedella VII e VI costa e il riallineamento degli archi costali V, IV eIII, e poi la totalizzazione della resezione delle II costa e laresezione della I. Questa sequenza non viene più attuata.
Figura 14. Toracoplastica tipo Bernou-Fruchaud. A sinistra, primotempo. A destra, secondo tempo.
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7Tecniche Chirurgiche - Torace
Scapolectomia inferiore parzialeLa soppressione del VI arco costale (più raramente del VII)
favorisce l’incuneamento intratoracico dell’angolo inferioredell’omoplata. Questa malposizione, foriera di disabilità edestremamente dolorosa, richiede un reintervento. È quindipreferibile prevenire la complicanza. Piuttosto che resecare unacostola in più, è preferibile resecare la porzione inferioredell’omoplata. L’angolo inferiore viene liberato con il bisturielettrico, afferrato con una pinza e poi con il bisturi elettrico silibera il piatto scapolare dalle inserzioni muscolari perun’altezza pari o maggiore a un terzo dell’altezza dell’osso. Imargini spessi dell’omoplata vengono sezionati con il costo-tomo ma la scaglia ossea centrale dovrà essere regolarizzata conla pinza ossivora per evitare di lasciare frammenti taglientiresidui. L’emostasi dovrà essere meticolosa.
Toracoplastiche completate da apicolisio da piombaggio
Sono mirate a perfezionare il collabimento delle cavitàpolmonari apicali nel caso dell’apicolosi e a garantire la fissitàimmediata della toracoplastica nel caso del piombaggio, elimi-nando al contempo il fenomeno del respiro paradosso. Nonhanno indicazione nella pratica clinica del nostro gruppo.
ApicolisiConsiste nella liberazione complementare dell’apice del
polmone, nella liberazione della cupola fibrosa del torace, delladoccia costovertebrale e del mediastino. La tecnica dell’apicolisidi Semb viene descritta in allegato.
Sfere di leuciteIl materiale più impiegato classicamente per il piombaggio
sono le sfere di leucite.Dopo una toracoplastica ordinaria le sfere di leucite, inserite
al di sotto dell’omoplata, rischiavano la migrazione verso ilcollo. Per evitarla si lasciavano talvolta in sede le prime duecoste denudate sulla loro faccia inferiore (toracoplastica sotto-tettale) oppure si lasciava in sede la gabbia costale dopo averdenudato dal periostio le costole e fatto collabire il mantellomuscolare extraperiosteo: le sfere di leucite venivano imprigio-nate tra questo e le arcate costali in una sorta di «gabbia peruccelli» costale. In casi eccezionali, date le rare indicazionipreviste al giorno d’oggi, le sfere di leucite sono state sostituitecon delle «palline da ping-pong» [8]. È importante conoscerequesti piombaggi con conservazione costale perché si può esserecostretti ad asportare queste sfere in vecchi pazienti tubercolo-tici portatori di queste palline.
■ Indicazioni alle toracoplastiche
Indicazioni «polmonari»Nelle indicazioni polmonari le cavità da eliminare debbono
essere apicali e la retrazione già iniziata. Sono le condizioni cheArchibald (de Montréal) indicava dicendo che non si deveoperare che quando la trachea abbia lasciato la lineamediana [1]. Tutta l’armatura dell’emitorace superiore deve essereeliminata a monte del piano orizzontale corrispondente allimite inferiore delle lesioni. Bisogna «tenersi larghi» verso lezone inferiori, pena l’insuccesso. La cavità deve essere intrapa-renchimale e i polmoni aver mantenuto elasticità per potersiretrarre. Quando le cavità hanno sede decisamente al di sottodella IV costa, viene consigliato di aggiungere un’apicolisi, inparticolare per le cavità che si proiettano proprio al davantidelle teste costali e delle apofisi trasverse.
Al giorno d’oggi, le toracoplastiche a indicazione polmonare,mirate all’eliminazione e alla guarigione di una o più cavitàpolmonari riguardano solo gli insuccessi dell’antibioticoterapiaantitubercolare, in caso di lesioni da bacilli umani resistenti oatipici [8, 9] che oltrepassino i limiti del lobo superiore e rendanoquindi rischiosa un’exeresi parziale e una pneumonectomiafunzionalmente proibitiva.
Si possono paragonare questi rari casi a ciò che Le Brigandchiama «le toracoplastiche di sostituzione», realizzabili almomento di una toracotomia a intendimento exeretico e nelcaso in cui le lesioni appaiano troppo estese per essere trattatecon una lobectomia. Dopo liberazione dell’apice in un pianoextrapleurico, l’autore consiglia la riduzione del volume del lobosuperiore di cui si dovrebbe realizzare l’exeresi mediantelegature e plicature, seguita da una toracoplastica di quattro-cinque coste nello stesso tempo operatorio se il malato è statoavvertito e se la pneumolisi si rivela agevole; in caso contrario,la toracoplastica verrà differita di 15 giorni.
Le toracoplastiche a indicazione polmonare sono diventaterare, se non eccezionali. Nel 1990 infatti Horrigan e Snow [10] nedescrivevano 5 su 13 toracoplastiche eseguite in 13 anni (dueper micobatterio atipico, una per polmonite, due per tuberco-losi). In cinque casi i lobi superiori risultavano distrutti. Nel1999 Dewan [9] ne riporta quattro su 139 in cinque anni (dueper emottisi, due per tubercolosi multiresistente). Nel 1993 Pep-pas [11] non riporta indicazioni polmonari per 37 toracoplastichein 16 anni.
Indicazioni «pleuriche»Le toracoplastiche a indicazione pleurica sono quindi oggi
praticamente le sole a essere realizzate [9-12]. Le patologiesolitamente in gioco sono le pleuriti purulente o complicazionie le sequele della chirurgia toracica.
Toracoplastica di AndrewsLa toracoplastica di Estlander era indicata nelle pleuriti
purulente ed è scomparsa insieme alla scomparsa di questaindicazione. Una tecnica residua di questa metodica o diinterventi simili è la toraco-pleuro-mioplastica secondoAndrews [13, 14]. L’indicazione è l’empiema con fistola bronco-pleurica su polmone sottostante più o meno leso e comunqueche non può riespandersi, o in caso di pazienti in condizionigenerali mediocri. Tra queste indicazioni possono rientrarealcune vecchie sacche di vomica [15]. La tecnica è semplice:dopo aver praticato le resezioni costali che sono quelle di unatoracoplastica, si dovrà aprire la sacca al centro, esplorarla,pulirla e poi o resecarne il «coperchio» oppure inciderlo inlembi che vengono poi applicati alle pareti interne della saccamediante qualche punto trafisso per tenerle in sede. La pareteverrà chiusa sulla toracoplastica, ma la cavità eliminata verràdrenata in particolare a livello dei recessi che potrebberoresiduare. Le fistole bronchiali verranno eliminate in questaoccasione.
Cavità pleuriche postchirurgiche suppurateAl giorno d’oggi, le indicazioni riguardano le cavità o le
sacche pleuriche suppurate postchirurgiche.
Dopo pneumonectomia
L’indicazione più frequente viene incontrata dopo pneumo-nectomia e rappresenta la maggior parte dei casi. Le cavità dipneumonectomia suppurate che non comportano fistole pos-sono essere trattate e talvolta guarite mediante drenaggiosemplice. Quelle con fistola bronchiale hanno prognosi peg-giore. Dopo aver drenato più o meno a lungo questi pazienti,si esegue di solito una toracostomia; una toracoplastica subto-tale secondaria è il tempo essenziale del trattamento, tanto piùse sussiste una fistola residua. La tecnica operatoria nondifferisce fondamentalmente da quella della toracoplasticastandard, ma le resezioni costali saranno subito più estese e piùdifficili a causa delle sequele del precedente intervento, soprat-tutto a livello della toracostomia. Sono presenti problemi alivello della via d’accesso, che dovrà combinare la riaperturadella toracotomia associata a quella della toracostomia con leincisioni rese necessarie dalla toracoplastica.
L’incisione prolunga quindi la toracotomia posterolateraleiniziale posteriormente nello spazio inter-scapolo-vertebrale,dove è quasi verticale; in avanti si dirige verso l’ipocondrio perliberare l’insieme della gabbia toracica. Le resezioni costali sonorese difficili dal restringimento degli spazi intercostali, dalla
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8 Tecniche Chirurgiche - Torace
fragilità delle coste per osteoporosi, dall’esistenza di sinostosicostali e dalle modificazioni morfologiche delle coste stesse, checompaiono talvolta a seguito della retrazione del torace. La Icosta in generale resta piatta, ma si verticalizza. L’irrigidimentodella parete a causa di una pachipleurite fa, in compenso,scomparire il rischio di sbanderamento mediastinico e di«respirazione paradossa»; la resezione di tutte le coste vieneeseguita nello stesso tempo chirurgico. Le resezioni costalidevono comunque limitarsi alla IX costa, perché l’ablazionedella X costa rischia di squilibrare gravemente la gabbiatoracica [5]. Questo intervento elimina la cavità da pneumonec-tomia già retratta, ma ciò va a essere funzione dello spessoredella pachipleurite che si è istaurata. Se la pachipleurite èimportante, non sarà sempre necessario resecare la I costa versol’apice, né disarticolare le coste verso dietro. A questi livelli,però, si devono eseguire le ablazioni se persistono recessi noncollabiti. Al contrario, lo spessore della pachipleurite divienetalvolta un ostacolo all’eliminazione della sacca a causa dellasua specifica rigidità. In questo caso, per concedergli elasticità sideve ridurne lo spessore aiutandosi, al bisogno, con il bisturielettrico o sezionandola dove resiste e impedisce il collabi-mento. Una volta eliminata la cavità, essa verrà drenata,controllando di non aver lasciato recessi. I drenaggi devonoessere tenuti almeno per due settimane e devono essere rimossisolo gradualmente in modo che la cavità possa continuare aretrarsi intorno a essi parallelamente alla loro rimozione.
Dopo lobectomia
La seconda indicazione è la cavità pleurica apicalepostoperatoria.
Dopo l’intervento. Un buon numero di questi scollamentiguariscono [16] grazie a una fisiokinesiterapia prolungata perdiverse settimane. Alcuni tipi di drenaggio possono evitareanch’essi una toracoplastica [17]. Se però queste cavità persistonoper oltre un mese o, soprattutto, se sono complicate da fistolao se sono presenti antecedenti di aspergilloma [18], l’indicazionea una toracoplastica si impone. La toracoplastica superiore cheverrà realizzata deve anche qui essere esattamente adattata ailimiti della cavità da eliminare. Debbono essere asportate leprime quattro coste. Le difficoltà nel distacco del periostio dellaI costa sono in generale importanti e si deve essere prudenti inmodo da evitare gli scivolamenti degli strumenti. Le resezionicostali verranno completate al bisogno dopo apertura dellasacca. Secondo Le Brigand [5], la conservazione della prima costasi giustifica quando la sacca residua è piccola e a condizione distaccare l’apice della sacca dalla faccia inferiore della primacosta e dal suo diaframma fibroso, realizzando una «pseudo»-apicolisi (toracoplastica sottotettale). Per Personne [7], resecare laprima costa deve essere invece atto sistematico.
Durante l’intervento. Quando un difetto di riespansionepolmonare fa temere una cavità residua dell’apice, alcuni autorihanno proposto la toracoplastica al momento dell’exeresi. Latoracoplastica con resezione costale lascia in sede una pareteflottante e non può essere consigliata in questo contesto. Sitratta di ottenere una riduzione di volume della gabbia toracicaconservandone però la rigidità. Sono state proposte diversetecniche:• tecnica di Björk, che è stata dapprima proposta per realizzare
il piombaggio. Si è invece dimostrata utile per palliare ildifetto di riespansione di un «polmone residuo piccolo». Sitratta di costituire un volet a spese delle coste superiori e difissarlo di nuovo alle coste sottostanti in modo da costituireun coperchio rigido (Fig. 15). Questa tecnica, descritta ancorada Megevand nel 1977 [19], non sembra essere stata impiegatarecentemente.
• tecnica della «tenda pleurica» [16], che consiste nel liberare lapleura parietale apicale sul piano extrapleurico ed equivale auna toracoplastica senza resezioni delle coste. Accanto aquesta tecnica, che si indirizza alle resezioni parziali, ne èstata proposta un’altra da Utley [20] per eliminare mediantetoracoplastica le cavità di pneumonectomia, in particolaredopo una pneumonectomia di totalizzazione. Questa indica-zione è eccezionale.
■ Aggiunta di mioplasticheA tutti questi interventi, mirati a ridurre delle cavità pleuri-
che, possono essere associate tecniche di mioplastica. Lemioplastiche sono utili nei casi in cui la cavità eliminataconservi dei recessi e nei casi in cui la copertura di una fistolabronchiale risulti insufficiente con la sola toracoplastica. Questetecniche possono essere denominate «tecniche di toracomio-plastica». Il principio delle mioplastiche è stato descritto daPairolero nel 1983 [21]. L’idea di un «piombaggio» con deimuscoli della cavità pleurica residua è in effetti molto vecchiaed è stata molto impiegata in chirurgia toracica [22]. Per comple-tezza, segnaliamo che è stato anche proposto di riempire lecavità pleuriche con delle omentoplastiche [23].
■ Sequele delle toracoplastiche
PostoperatorieLe sequele postoperatorie delle toracoplastiche sono modeste.
La presa in carico del dolore non presenta nulla di particolare.La fisiokinesiterapia è basilare e presenta alcune specificità, inparticolare per ciò che concerne la statica rachidea.
Sul piano radiografico, una discreta opacità occuperà la metàsuperiore dell’emitorace nei primi giorni, ma essa si ridurràprogressivamente dal basso verso l’alto in 15-20 giorni (Fig. 16).La toracoplastica allora comparirà in modo netto ma la riossifi-cazione dei letti periosti sarà visibile solo dopo qualche mese.
Sul piano funzionale, una toracoplastica di quattro-cinquecoste riduce la funzione del polmone sottostante del 20-30%;una toracoplastica di sei coste del 40-50%; oltre le sei costel’amputazione oltrepassa il 60% e l’amputazione funzionale èquasi completa oltre le nove costole [5]. Malgrado ciò, le sequelesaranno solitamente limitate, dato che la toracoplastica com-porta un deficit respiratorio modesto e quindi quasi trascurabileanche nel caso di toracoplastiche di cinque o più coste.
Sequele a distanzaA lungo termine si dovrà sempre lottare contro le posizioni
viziate a tendenza scoliotica. È stata descritta la possibilità di
Figura 15. Toracoplastica di Björk con conservazione della prima costa:il primo spazio intercostale abbassato viene suturato al mediastino.
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osservare l’instaurarsi di un deficit respiratorio tanto di tiporestrittivo che ostruttivo. Il deficit ostruttivo è in generalereversibile dopo broncodilatazione [24]. Se sopravviene un’insuf-ficienza respiratoria, essa potrà beneficiare delle tecniche diventilazione non invasiva domiciliari [25]. Le complicazionirespiratorie tardive sono però estremamente rare, a maggiorragione perchè le indicazioni polmonari della toracoplasticasono diventate estremamente rare. Una buona igiene compor-tamentale, in particolare l’astensione dal fumo, aiutano aprevenire le complicazioni tardive.
Sul piano chirurgico sono state osservate alcune rare compli-cazioni tardive (scoliosi esclusa): comparsa di borsite cronicascapolotoracica (forme particolari di sacche a grani di riso) [26],ematoma cronico espansivo [27] e cattiva tolleranza dei piom-baggi messi in opera in occasione delle vecchie tora-coplastiche [28-30]. Queste complicazioni restano di solitosquisitamente parziali e sono di facile accesso chirurgico.
La chirurgia diventa più difficile quando si indirizza alpolmone sottostante la toracoplastica a causa delle difficoltàd’accesso e di dissezione che essa causa [31]. Malgrado latoracoplastica, l’intervento può tuttavia essere eseguito sulpolmone sottostante [32, 33].
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Figura 16. Toracoplastica di cinque coste.A. Ematoma postoperatorio (I giornata).B. Collasso e riassorbimento dell’ematoma (XV giornata).
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M. Riquet ([email protected]).A. Badia.Service de chirurgie thoracique, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Riquet M., Badia A. Toracoplastiche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche -Torace, 42-470, 2007.
