Associazione per la Riabilitazione del Comatoso

GUIDA PER I FAMILIARI DEL PAZIENTE

COMATOSO E POST-COMATOSO

a cura della Dott.ssa Rita FormisanoPrimario I.R.C.C.S. Santa Lucia - Roma

Maria Elena VillaPresidente A.R.CO.92 Onlus

TRAUMA CRANICO GRAVE ECOMA DA CAUSE DIVERSE

A.R.Co 92 OnlusRegistro Regionale delle Org. di Volontariato - Sezione Servizi Sociali e Sanità

iscr. n.142 dell’11 maggio 1996 - C.F. 97084650585ROMA: Via A. Serpieri, 7 - 00197 Roma Tel.Fax 06/3220135

CASA DAGO: Via della Fotografia, 90 - 00147 Roma Tel. 06/45405221 Fax 06/45405250

MESSINA: c/o Centro Studi Neurolesi Via Principale Palermo, Contrada Casazza - 98124

Tel. 090/3656727 Fax 090/3656750

Dedicato a mio figlio Alfredo “Dago”:

Perché l'esperienza della Sua vita, delle Sue sofferenze, della Sua

forza, possa essere utile a tutti coloro che si trovano ad affrontare il

misterioso e difficile cammino del coma e del risveglio dal coma.

Alfredo, guidami dal tuo mondo e stammi vicino in questa lotta,

come mi hai aiutato e guidato nella tua breve ma pur fantastica vita

terrena, e sicuramente, insieme, riusciremo a fare molto.

(Maria Elena Villa)

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INDICE

INTRODUZIONE pag. 5

CHE COSa è IL TRaUMa CRaNICO? CHE COSa è IL COMa? pag. 7

IN RIaNIMaZIONE pag. 8

LE aLTRE CaUSE DI COMa OLTRE aL TRaUMa CRaNICO pag. 17

COS’è IL RISVEgLIO pag. 19

COSa FaRE E COSa NON FaRE IN RIaNIMaZIONE pag. 21

La DIMISSIONE DaLLa RIaNIMaZIONE pag. 23

IL CENTRO DI RIaBILITaZIONE pag. 27

LO SVEZZaMENTO DaL SONDINO NaSO-gaSTRICO pag. 34

RITORNO a CaSa pag. 44

gLOSSaRIO pag. 52

INDIRIZZI

CENTRI RIaBILITaTIVI pER paZIENTI COMaTOSI E/O pOST-COMaTOSI pag. 63

aSSISTENZa DOMICILIaRE E aMBULaTORIaLE pag. 89

LUNgODEgENZE E RSa REgIONE LaZIO pag. 95

STRUTTURE DI SUppORTO pER pOST-COMaTOSI pag. 98

aUSILI aUTO pag. 100

aUSILI pER La RIaBILITaZIONE pag. 100

aSSOCIaZIONI DI VOLONTaRIaTO pag. 101

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INTRODUZIONE

pERCHé UNa gUIDa aL FaMILIaRE DEL paZIENTE COMaTOSOE pOST-COMaTOSO?

1) perché in Rianimazione il familiare è spaventato, pieno di ango-scia, ha paura persino di ricevere le notizie dal medico. a volte ètalmente in ansia che non riesce neanche a seguire quello chedicono i medici, anche perché spesso i termini usati sono troppodifficili e troppo tecnici.

2) perché in Rianimazione, e anche fuori, si sentono tante storie e tantiracconti su pazienti che sono stati in coma e si sono risvegliati, graziea questo e grazie a quello, o che non si sono mai risvegliati. E' tempodi dire che ogni storia e ogni paziente, non è uguale a nessun altro eche il familiare può avere un canale emozionale preferenziale, ma habisogno di essere guidato e accompagnato nel percorso riabilitativo;perché l’alleanza terapeutica con l’equipe riabilitativa può contribui-re al recupero dei pazienti più di qualsiasi iniziativa personale delfamiliare, che talvolta può invece essere controproducente.

3) perché, al momento della dimissione dalla Rianimazione, i medi-ci dicono che “bisogna trovare un centro di riabilitazione”, mentre ilfamiliare non sa neanche che cos'è la riabilitazione e a chi rivolger-si. perché in quei momenti di angoscia, non si è in grado di occupar-si di cose pratiche, di burocrazia, di domande di ricovero, di docu-menti. Tutti poi sono pronti a dare i propri consigli: “è meglio quelCentro, o meglio quell'altro; meglio andare all’estero; lì si è risveglia-to quel ragazzo, quel personaggio, quell’altro, ecc.”.

4) perché i giornali danno spesso la notizia sensazionale che il

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paziente “si è risvegliato dopo due mesi di coma...” e così via, comese il risveglio fosse sempre la fine del problema, non sapendo inveceche il lungo cammino della riabilitazione comincia soltanto allora eche la famiglia spesso è sola nel presente e nel futuro. O, ancora peg-gio, che qualche volta, quando i mesi passano e il paziente non sirisveglia, la famiglia non sa dove rivolgersi ed è spesso abbandonataa sé stessa, mentre il calore della propria casa e gli affetti famigliaripossono consentire un canale di comunicazione, a volte solo con losguardo, anche dopo molto tempo dall’evento acuto.

5) perché quando si è soli, o quasi, nel proprio dramma, anche unlibricino così piccolo e così semplice può essere di qualche aiuto.

CHE COSa è IL TRaUMa CRaNICO? CHE COSa è IL COMa?

Il trauma cranico è un grave colpodiretto al cranio e può essere: aper-

to, se determina fratture del cranio, ochiuso, se determina soltanto lesioniall'interno del cranio e quindi al cer-vello. Sia un trauma cranico apertoche chiuso possono portare al coma,perché in entrambi i casi ci può esse-re un danno al cervello, che puòmanifestarsi sia con una lesione locale (focale o focolaio lacero-contu-

so), sia con una vera e propria emorragia o ematoma, sia infine con unalesione diffusa del cervello. Una lesione diffusa può derivare da una rea-zione infiammatoria delle cellule cerebrali e dei vasi sanguigni, cheliberano più acqua (edema cerebrale) o consistere in tante piccolelesioni diffuse (danno assonale diffuso). Che si tratti di una lesione foca-le o diffusa del cervello, lo sviluppo dell'edema e/o la presenza dellelesioni che occupano spazio all'interno del cranio, come nel caso degliematomi, provocano un aumento di pressione (ipertensione intracrani-

ca) in particolare sulla parte più inferiore del cervello, che si chiamatronco encefalico, dove hanno sede le funzioni vitali più importanti,come la vigilanza e la coscienza, larespirazione, la funzione cardiaca ecircolatoria, il controllo dei bisognifisiologici. Quando c'è danno ointeressamento del tronco-encefali-co, che può essere anche solo tran-sitorio o da shock per il grave colpoal cervello, si può avere il coma.

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gli esami che in questa fase acuta aiutano in una esatta diagnosi sono:l’elettroencefalogramma (EEG), la Tomografia assiale Computerizzata(TAC) cerebrale, i potenziali evocati, la Risonanza Magnetica (RM),che però spesso viene eseguita non in fase acuta, perché il pazientedeve restare immobile per più di 30 minuti (e questo non sempre èpossibile, se ad esempio il paziente è agitato). La RM cerebrale per-mette di visualizzare meglio della TaC il tronco encefalico, ma infase acuta non dà più informazioni rispetto alla TaC, soprattutto perquanto riguarda le lesioni che potrebbero aver bisogno di un inter-vento neurochirurgico. Tecniche più avanzate di RM, come RM in dif-fusione, la RM funzionale, la Trattografia, la Spettroscopia o esami chestudiano il flusso cerebrale come la pET e la SpECT possono evidenzia-re l’attivazione di alcune aree cerebrali in risposta ad alcuni stimoli(acustici, visivi, emozionali, ecc).

Ma procediamo con ordine. L’EEg informa sul funzionamento dellecellule cerebrali, soprattutto di quelle della corteccia cerebrale, chesono le più vicine al cranio. Viene eseguito mediante degli elettrodi,che vengono applicati sullo scalpo e in genere dà delle informazionipreziose su quanta sofferenza cerebrale c’è stata; soprattutto è ingrado di registrare se è presente un’attività cerebrale. Se l’elettroen-cefalogramma è piatto, vuol dire che c’è stato un arresto delle fun-zioni cerebrali e che non ci può essere una reversibilità del coma. Inquesto caso solo un monitoraggio dell’EEg per almeno 6 ore puòconsentire la diagnosi di morte cerebrale, da parte di una commissio-ne di esperti. Se c’è un rallentamento anche grave dell’attività cere-brale, tutto invece può ancora succedere, ma più lento è il tracciatoelettroencefalografo e più grave è stato il danno cerebrale.La TAC cerebrale dà informazioni sulla gravità e l’estensione delle

IN RIaNIMaZIONE

per la compromissione delle funzioni vitali (funzione cardiaca, respi-ratoria e pressione arteriosa) il paziente in coma deve essere assistitonella respirazione con un tubo, che può essere inserito nel naso onella bocca e talvolta può aver bisogno di essere collegato a un respi-ratore automatico (ventilazione meccanica), che dall’esterno aiuta ilpaziente a respirare, quando la sua respirazione spontanea non è suf-ficiente. Il paziente comatoso è quindi controllato, mediante un moni-

tor vicino al letto, nelle sue funzio-ni respiratoria e cardio-circolatoria(frequenza cardiaca, pressione edelettrocardiogramma continuo);viene aiutato con farmaci sommini-strati per flebo per la riduzione del-l'edema cerebrale (farmaci antiede-

migeni); l’alimentazione avvieneprima per flebo, generalmente attra-verso una vena centrale, di solitonella regione laterale del collo, chepuò essere la vena succlavia o giu-gulare (alimentazione o nutrizione

parenterale) e poi attraverso unsondino, che dal naso porta tutti gli alimenti necessari al paziente finoallo stomaco (sondino naso-gastrico = alimentazione o nutrizione

enterale). Infine, viene aiutato ad espletare i suoi bisogni fisiologicimediante un catetere nella vescica, per l'urina, e mediante farmaciche regolano l’intestino. per l'incapacità di controllare le urine e lefeci, il paziente in coma deve portare il pannolone, fino a quando nonè in grado di controllare nuovamente queste funzioni.

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pano spazio all’interno del cranio e, insieme all’edema cerebrale,possono provocare un aumento della pressione intra-cranica (iper-

tensione intracranica). Un’ipertensione endocranic o intracranica

può causare o peggiorare la compressione del tronco encefalico,che rappresenta la porzione più importante del cervello per quan-to riguarda il mantenimento delle funzioni vitali. per valutare l’an-damento della pressione intracranica (PIC), talvolta viene applica-to un sondino all’interno del cranio, che permette di controllarla dicontinuo. La TaC cerebrale, soprattutto dopo alcuni giorni o alcu-ne settimane dall’insorgenza del coma, può mostrare una dilatazio-ne dei ventricoli cerebrali (cavità, presenti nel cervello, nelle qualiscorre il liquor cerebrale che porta nutrimento, insieme al sangue,alle cellule cerebrali). Il liquor funziona anche da ammortizzatoredegli eventuali colpi per il tessuto cerebrale. Questa dilatazione deiventricoli, talvolta definita idrocefalo, può impedire un correttofunzionamento del cervello e quindi rallentare il risveglio dal comao il recupero del paziente. Questa complicazione può essere stu-diata e approfondita mediante un esame, che si chiama studio delladinamica liquorale, che può essere eseguito in diversi modi:mediante una puntura lombare; attraverso lo stesso sondino chemisurava la pressione intracranica; più raramente, tramite l’introdu-zione nel liquor cerebrale di alcune sostanze (cisternoscintigrafia);infine, mediante TaC o RM cerebrale ripetute nel tempo. a voltel’idrocefalo necessita di un intervento chirurgico (derivazione ven-

tricolo-peritoneale o derivazione ventricolo-atriale), che ristabili-sce un corretto flusso del liquor attraverso un tubicino che scaricail liquido cerebrale all’interno del corpo (nell’addome o nel cuore).Si tratta di un piccolo intervento neurochirurgico, in genere nonrischioso, che può migliorare notevolmente lo stato di coscienza e

lesioni focali o diffuse del cervello e permette al neurochirurgo didecidere se è utile un intervento chirurgico, come nel caso dell’ema-toma cerebrale. Se, a seguito del trauma cranico o per l’interventoneurochirurgico, è necessario aprire una finestra a livello delle ossadel cranio (breccia ossea o craniotomia), il paziente può restare permesi senza la parte ossea, ricoperta soltanto dalla pelle, nella sededel trauma o dell’intervento neurochirurgico. La craniotomia in gene-re viene eseguita per rimuovere l’ematoma (evacuazione dell’emato-

ma) o in caso di aumento della pressione intracranica che nonrisponde ai farmaci antiedemigeni, in questo caso si chiama craniec-

tomia decompressiva, che serve a lasciare più spazio al cervellorigonfio e ad evitare ulteriori danni cerebrali.Soltanto successivamente verrà riposizionato l’osso del cranio, chepuò essere lo stesso osso del paziente, se è stato possibile conser-varlo (in frigoriferi speciali o sottocute a livello dell’addome stessodel paziente) al momento dell’intervento neurochirurgico d’urgen-za, oppure di materiale sintetico. L’intervento per il riposiziona-mento dell’osso si chiama cranioplastica ed è un intervento neuro-chirurgico con pochi rischi e complicazioni, ad eccezione di alcu-ni casi di infezione o di rigetto. Questo intervento viene effettuatoora più precocemente di qualche anno fa, e in alcuni casi può favo-rire un miglioramento del paziente.Se è presente un ematoma cerebrale, questo può essere epidurale

(sopra le meningi, che rivestono il cervello), sottodurale (all’inter-no delle meningi, ma ancora all’esterno del cervello) o infine intra-

cerebrale (all’interno del cervello). Se queste lesioni sono piccolepossono anche riassorbirsi spontaneamente con il tempo, ma sesono grandi, in genere, vanno operate (svuotamento o evacuazionedell’ematoma) secondo il giudizio del neurochirurgo, perché occu-

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più rari, quello cardiaco (endocarditi). Se l’infezione si diffonde, puòtrasformarsi in setticemia (infezione generalizzata), che può esseredifficile da controllare anche con antibiotici molto potenti. a questoproposito, un esame particolare del sangue, l’emocoltura, può aiuta-re ad individuare il germe responsabile dell’infezione, per sceglierel’antibiotico più adatto a sconfiggerlo. In alcuni casi, proprio a segui-to delle numerose terapie antibiotiche a cui il paziente deve esseresottoposto, un’infezione da funghi (come ad esempio la candida) puòessere responsabile di una febbre elevata. anche per la candida esi-stono comunque terapie specifiche; l’importante è diagnosticarlaattraverso l’emocoltura. Un’altra complicanza può consistere in undeficit ormonale o delle funzioni endocrinologiche (ipopituitarismo)per un danno dell’ipofisi, che può essere trattato con terapia ormo-nale e miglioramento del paziente. Se lo stato di coma continua perdiverse settimane, in alcuni casi può essere necessario sostituire iltubo, che permetteva al paziente di respirare dal naso o dalla bocca(intubazione), con la tracheostomia, una procedura chirurgica checonsiste nell’incisione della trachea e nell’inserimento di una cannu-la nella gola per il passaggio diretto dell’aria. Il tracheostoma serve aprevenire il rischio che il tubo dell’intubazione, poggiato troppo alungo in trachea, possa provocare delle piccole piaghe (ulcere dadecubito, come quelle che possono verificarsi a livello della cute delcorpo e di cui parleremo successivamente), oppure granulazioni erestringimento della trachea stessa (stenosi tracheale) o comunica-zione tra l’esofago e la trachea (fistola tracheo-esofagea o esofago-

tracheale). La fibrolaringoscopia è l’esame diagnostico che permettedi esaminare, attraverso un piccolo sondino flessibile, la faringe e lalaringe, fino alle corde vocali. La tracheo-broncoscopia è l’esameche viene eseguito in ambienti di Terapia Intensiva o Chirurgia

le possibilità di recupero del paziente, anche se in alcuni casi sipossono verificare complicanze infettive o di malfunzionamentodella valvola. Ci sono diversi tipi di valvola, alcune delle quali sonomodificabili dall’esterno, mediante un piccolo computer.

Tra gli esami che vengono spesso eseguiti in fase acuta, i potenziali

evocati servono a valutare la reattività del cervello a stimoli acustici(potenziali evocati acustici o del tronco) o a stimoli sensitivi, comepiccoli impulsi elettrici applicati in diverse parti del corpo (potenzia-

li evocati sensitivi o somatosensoriali), o a stimoli emozionalmentesignificativi, come la voce di un familiare o brevi racconti (potenziali

evocati evento-correlati). Come nel caso dell’elettroencefalogramma,questi esami vengono eseguiti mediante l’applicazione di alcuni elet-trodi di superfice sullo scalpo e su diverse parti del corpo e, per quel-li acustici, attraverso una cuffia che invia suoni e rumori particolari.In fase acuta il paziente può presentare episodi di febbre alta, crisiipertensive (aumento della pressione sanguigna), crisi vegetative

(aumento della frequenza del respiro, della frequenza cardiaca,della pressione e della sudorazione), crisi epilettiche (movimentiripetitivi o irrigidimento di una parte o di tutto il corpo) o infinecrisi ipertoniche (aumento improvviso del tono muscolare, in gene-re ai quattro arti). Tutti questi eventi dipendono dal fatto che anchela regolazione della temperatura corporea e delle funzioni vegeta-tive ha sede all’interno del cervello, in particolare in una regionecerebrale piuttosto profonda, chiamata ipotalamo. Le ricerche degliultimi anni hanno dimostrato che un danno cerebrale grave puòcompromettere anche le funzioni immunitarie del paziente e quindirenderlo più vulnerabile alle infezioni di diversi apparati, quali quel-lo respiratorio (bronco-polmoniti), quello urinario (cistiti) e, in casi

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nire anche se il paziente è stato posizionato su un materasso anti-decubito o trattato con creme protettive (Fig 1a e 1b). Le ulcere da decubito possono interessare tutte le parti del corpo chepoggiano sul letto: il sacro (fondo-schiena), i calcagni, i talloni, i tro-

canteri (le anche), i gomiti e talvolta persino la nuca e le orecchie.Queste lesioni possono provocare dolore e quindi insofferenza delpaziente, sia alla posizione seduta che alla stazione eretta.

per quanto riguarda le pomate preventive, è bene che la cute siasempre pulita e molto unta; non è da usare, quindi, come invece sisente dire di solito, l’alcool saponato, che asciuga e secca troppo lapelle, rendendola più vulnerabile alle piaghe da decubito. Miglioriinvece sono le pomate molto grasse, come quelle che si usano per ineonati (penaten, Fissan, pomate alla calendula, ecc.), che proteg-gono meglio la pelle dagli arrossamenti che si creano nelle aree diappoggio del corpo sul letto.

Il paziente comatoso presenta una notevole predisposizione a questelesioni, che vanno dunque evitate con la massima cura, per il rischioche divengano una ulteriore sede di infezione. a volte anche questelesioni possono essere risolte con medicazioni avanzate, un correttoposizionamento, il recupero della stazione eretta e, soltanto in alcu-ni casi, con delicati interventi di chirurgia plastica.

Sempre in fase acuta il paziente può presentare atteggiamenti particola-ri degli arti: decorticazione, che consiste nella flessione e rotazioneverso l’interno (intrarotazione) delle braccia; decerebrazione, ossial’iperestensione e l’intrarotazione delle braccia. In entrambi i casi, gene-ralmente, le gambe sono in estensione e in intrarotazione (Fig 2a e 2b).

Toracica e consente di indagare la trachea e i bronchi al di sotto dellecorde vocali. La fibrolaringoscopia serve ad evidenziare se lo spaziorespiratorio è sufficiente e se ci sono granulazioni da trattare. La tra-

cheo-broncoscopia serve ad evidenziare la presenza di granulazioni,stenosi tracheale o fistola tracheo-esofagea. Una stenosi tracheale ele granulazioni possono essere trattate con la laserterapia presso unreparto di chirurgia toracica, mentre la stenosi tracheale serrata puòessere risolta spesso soltanto da delicati interventi chirurgici.Un altro esame diagnostico che può confermare la presenza di unafistola tracheo-esofagea o approfondire i disturbi della deglutizine(disfagia) è la videofluoroscopia (esame cinematografico della deglu-tizione).Se il paziente comatoso giace a letto immobile per molti giorni, ènecessario che venga girato almeno ogni 3 ore, dalla posizione sdra-iata (supina), su un fianco o sull’altro, per evitare la formazione dipiaghe da decubito (ulcere da decubito), che sono difficili da preve-

Fig 1a Fig 1b

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Queste posizioni patologiche possono essere l’espressione di undanno, che può essere transitorio o più duraturo, a livello del troncoencefalico di lesioni multiple o danno diffuso (Fig 2a e 2b).Se invece il paziente presenta uno stato di agitazione motoria e, tal-volta, di vera e propria aggressività, sempre dovuta al danno cerebra-le (agitazione psicomotoria) e muove le braccia e le gambe, si puògià notare se muove di meno una parte del corpo, a causa di unaparesi che, allo stesso modo, può essere transitoria o più o menoduratura. Quando l’agitazione è molto forte, il paziente può strappar-si i tubi a cui è collegato, gli elettrodi o il catetere; se questi compor-tamenti si manifestano in fase acuta, possono predire un’evoluzionefavorevole peril recupero della coscienza. allo stesso modo, se ilpaziente tende a toccarsi frequentemente i genitali o accenna a unavera e propria masturbazione, o se tende anche a portarsi frequente-mente le mani od oggetti vari alla bocca (sindrome di Klüver-Bucy),la prognosi può essere favorevole; è come se il paziente iniziasse a

riemergere dal coma tramite atteggiamenti di disinibizione. Se ilpaziente invece è immobile, è molto utile fargli fare passivamente deimovimenti con le braccia e con le gambe (mobilizzazione), soprat-tutto se il paziente presenta atteggiamenti di decorticazione o dece-rebrazione, che facilmente possono provocare blocchi articolari eaccorciamenti muscolo-tendinei (anchilosi).

Non sempre i fisioterapisti hanno libero accesso o sono disponibili inRianimazione, ma è comunque utile informarsi con i medici dellarianimazione sulla possibilità di contattare fisioterapisti anche ester-ni. Una mobilizzazione precoce e un corretto posizionamento, infat-ti, sono utili soprattutto per evitare blocchi articolari o anchilosi eanche vere e proprie calcificazioni a livello delle articolazioni prin-cipali (ossificazioni para-articolari o paraosteoartropatie - POA), acui il paziente comatoso sembra predisposto e che possono grave-mente compromettere la sua riabilitazione e le sue possibilità direcupero motorio. anche le pOa possono a volte necessitare di inter-venti chirurgici ortopedici, ma in una fase successiva a quella acuta.

a volte, oltre alle calcificazioni, i blocchi a livello delle articolazionipossono dipendere anche da accorciamenti dei tendini, a causa delleposizioni anomale dovute al danno cerebrale. anche questo proble-ma può essere affrontato con interventi chirurgici ortopedici di allun-gamento dei tendini (tenotomia); si tratta di interventi che, quandonecessari, vanno programmati insieme all’équipe riabilitativa.

In altri casi, i nervi periferici della faccia, delle braccia e dellegambe possono soffrire a causa di traumi subiti nel corso dell’inci-dente, di ematomi, di cicatrici, di una compressione dovuta al pro-

Fig 2a Fig 2b

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LE aLTRE CaUSE DI COMa OLTRE aL TRaUMa CRaNICO

Oltre al trauma cranico, altre cause possono provocare il coma.L’ipossia è una delle più frequenti, e consiste in una improvvisariduzione di apporto di ossigeno al cervello che può essere causa-ta da diversi eventi: un arresto cardiaco (il cuore non pompa piùsufficientemente sangue e quindi ossigeno al cervello); un arrestorespiratorio (da soffocamento, annegamento, crisi asmatica grave);una intossicazione acuta (inalazione di gas tossici in notevolequantità, farmaci, stupefacenti - droghe, overdose -, tentativi disuicidio); incidenti da anestesia generale, che possono provocaresia arresto cardiaco che respiratorio; interventi chirurgici sul cuoreo sul polmone; un ictus cerebrale grave, che può consistere in: 1)estesa ischemia cerebrale (arresto improvviso della circolazionedel sangue in una parte del cervello), causata da una embolia otrombosi (grumo o coagulo di sangue) di un vaso cerebrale impor-tante; 2) emorragia cerebrale estesa, per la rottura di un vaso san-guigno cerebrale, in genere a causa di un aumento della pressio-ne sanguigna o per la presenza di malformazioni congenite di unvaso cerebrale, come nel caso di aneurisma (rigonfiamento aforma di sacchetto di un’arteria cerebrale, con una parete più sot-tile che è predisposta a rompersi e quindi a provocare emorragiacerebrale), o angiomi, detti anche malformazioni artero-venose oMAV (tumori benigni costituiti da un groviglio disordinato di vasisanguigni con predisposizione a crescere di volume e a rompersi);3) emorragia sub-aracnoidea con spargimento di sangue al di sottodel rivestimento meningeo che riveste il cervello, sia spontanea-mente da rottura di aneurisma o MaV o da rottura traumatica divasi sanguigni.

lungato allettamento, da carenze nutrizionali, o da fatti tossici come leinfezioni (neuropatie o polineuropatie o CIP, dall’inglese “Critical

Illness Polineuropathy” - polineuropatia in malattia critica). anche que-sti problemi, se non si risolvono con la fisioterapia, si possono affron-tare successivamente con interventi chirurgici (microneurochirurgia),che permettono di sbrigliare i nervi talvolta incarcerati da cicatrici ocomunque rimettere in connessione nervi danneggiati o lesionati,soprattutto in caso di neuropatie compressive, che talvolta si associanoalle pOa.

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COS’è IL RISVEgLIO

Il coma può persistere nel tempo, a prescindere dalla sua causa. Ingenere dopo alcune settimane (circa 2-3 settimane) il paziente tendea riaprire gli occhi, anche se all’inizio riesce a tenerli aperti solo perbrevi intervalli di tempo. In questo periodo si può valutare se ilpaziente sta riprendendo progressivamente contatto con l’ambienteesterno, o se invece rimane ancora non cosciente, nonostante abbiariaperto gli occhi (questa condizione viene definita stato vegetativo,

oppure talvolta sindrome apallica, o coma vigile). Quando il pazien-te è in grado di fissare e seguire con lo sguardo le persone che gli siavvicinano, o persino di girare il capo verso le voci che sono rivoltea lui, o infine di rispondere a qualche comando semplice (es., chiu-dere gli occhi, aprire e/o chiudere la mano, muovere un braccio,ecc.), allora si può dire che egli non è più in coma e soprattutto chenon è più incosciente (non è, o non è più, in stato vegetativo).Se invece il paziente ha gli occhi aperti, ma non reagisce a nessunodegli stimoli elencati precedentemente (neanche a pizzicotti moltoforti), allontanando il braccio o la gamba dalla fonte dello stimolodoloroso, ma accentua soltanto degli atteggiamenti patologici(decorticazione e decerebrazione), allora è probabile che si stiaavviando verso uno stato vegetativo. La diagnosi di stato vegetativonon può essere confermata da esami o strumenti particolari, ma sol-tanto dall’esame clinico attento di una persona esperta di pazienti incoma, che può essere il rianimatore stesso, il neurochirurgo, un neu-rologo o un fisiatra. anche lo stato vegetativo, seppure indichi unagravità notevole del danno cerebrale, non è una condizione necessa-riamente irreversibile. Il paziente, infatti, può permanere in uno statovegetativo per uno o diversi mesi e poi mostrare i primi segni di recu-

altre cause meno frequenti di insorgenza del coma sono le infezio-ni cerebrali, come le meningiti (infezioni del rivestimento del cer-vello), le encefaliti (infezioni del cervello), i tumori cerebrali, gliinterventi neurochirurgici (per tumori in sedi delicate del cervello;per asportazioni di grandi aneurismi o angiomi, detti anche malfor-

mazioni artero-venose - MAV, che possono sanguinare nel corsodell’intervento o provocare "ischemia” cerebrale, secondaria aduno spasmo del vaso sanguigno). Nel caso in cui il coma sia cau-sato da una ipossia cerebrale prolungata nel tempo, il danno puòessere più grave di quello provocato dal trauma cranico, perchétutte le cellule cerebrali (e non soltanto quelle che hanno subito iltrauma) possono aver sofferto e aver quindi subito un danno più omeno reversibile (a seconda della durata della ipossia). per questomotivo, anche nel trauma cranico grave è importante che ci sia unsoccorso immediato e un’assistenza respiratoria adeguata, ed è fon-damentale che il paziente arrivi in Rianimazione il più presto pos-sibile (per evitare che al trauma cranico si aggiunga un danno ipos-sico). allo stesso modo, manovre rianimatorie (massaggio cardiaco,assistenza respiratoria) possono essere fondamentali già sul luogodell’incidente.

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COSa FaRE E COSa NON FaRE IN RIaNIMaZIONE

In fase acuta il paziente ha bisogno delle cure del rianimatore edi un’assistenza continua che assicuri tutte le funzioni vitali(respirazione, attività cardiaca, pressione sanguigna). Ogni riani-matore o neurochirurgo è in grado di assistere adeguatamente unpaziente in coma e quindi è giusto affidarsi alle cure dellaRianimazione, Terapia Intensiva o Neurochirurgia, dove il pazien-te è ricoverato. Nei primi giorni e nelle prime settimane quindinon ha senso richiedere consulenze esterne, per avere più pareri,mentre è utile lasciare lavorare con tranquillità i medici chehanno in cura il vostro caro e che stanno permettendo la suasopravvivenza, cercando di chiarire contemporaneamente la dia-gnosi, con tutti gli accertamenti di cui ha bisogno. allo stessomodo, nei primi giorni non serve bombardare di stimoli il pazien-te (come, ad es., l’ascolto di musica o voci, o la visita di più per-sone), perché in questa fase il paziente può lottare con molti pro-blemi: difficoltà di respirazione; dolori intensi e fastidi dovuti aitubi e ai cateteri, o a traumi riportati (non solo al cranio, ma spes-so anche in altre parti del corpo, a causa delle frequenti fratture ocontusioni); cefalea (mal di testa); ipertensione intracranica oendocranica, se presente; ecc.è quindi opportuno che a tratti il paziente avverta la vostra pre-senza (se è in grado di percepirla), nei momenti di visita o di col-loqui, con il microfono, con parole rassicuranti o magari concarezze e baci, ma senza caricarlo delle vostre ansie (con piantio, peggio, urla), perché è difficile stabilire esattamente cosa è ingrado di percepire. Evitare, quindi, i primi giorni, di lasciarlo incompagnia di cuffie, con voci e suoni continui, perché questo

pero progressivo del contatto con l’ambiente esterno, come fissare eseguire con lo sguardo, piangere in risposta alle voci di persone care,sorridere, ecc.In questi casi il paziente non è più in stato vegetativo, ma in unostato di minima coscienza o di minima responsività, definito comeuna condizione in cui il paziente esegue ordini semplici in manieraincostante e fluttuante.In alcuni casi, il paziente può rispondere soltanto tramite gesti: quan-do è presente la tracheostomia, poiché questa può essere di ostaco-lo ad emettere la voce; o quando si trova in una condizione di muti-

smo, condizione in cui, per un periodo variabile di tempo, il pazien-te comprende ma non riesce a parlare. Nel caso invece il pazientenon sembri mostrare un recupero del contatto con l’ambiente ester-no (attraverso i segni descritti prima), lo stato vegetativo può persiste-re nel tempo; maggiore sarà la sua durata e minori saranno le suepossibilità di recupero. Uno stato vegetativo può essere consideratocronico, o con minori possibilità di recupero, quando il paziente nonrecupera la capacità di eseguire ordini semplici dopo un anno daltrauma cranico o dopo 3/6 mesi nelle altre cause di coma (ipossia,emorragia o ischemia cerebrale, ecc.).

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La DIMISSIONE DaLLa RIaNIMaZIONE

Quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate, è opportu-no che il paziente lasci la Rianimazione o la Neurochirurgia al piùpresto possibile. Se i tempi di attesa dei vari centri di riabilitazio-ne che avete contattato sono troppo lunghi (dei centri di riabilita-zione parleremo successivamente), non scartate la possibilità, se lecondizioni del paziente lo consentono e se l’equipe riabilitativa(della aSL) è disponibile ad assistervi domiciliarmente, di conside-rare un rientro a casa, magari frequentando un Day Hospital (DH)o ambulatorio riabilitativo specialistico o richiedendo al serviziodi assistenza domiciliare (ADI=assistenza Domiciliare Integrata oCAD=Centro di assistenza Domiciliare della aSL) di essere segui-ti, su richiesta dei medici che hanno in cura il paziente. Questo permetterebbe al paziente un contatto prezioso con unambiente per lui familiare e rassicurante, aiutandolo enorme-mente nel suo recupero. già nei reparti per acuti, il pazientepuò iniziare la fisioterapia (mobilizzazione passiva e attiva,dove possibile, degli arti), magari contattando e chiedendoconsiglio al centro di riabilitazione che accoglierà il paziente,in regime di DH o ambulatoriale, o alle associazioni di volon-tariato, per avere materiale informativo sul coma o sostegnonelle pratiche di trasferimento in riabilitazione. Non trascuratedi avviare una domanda di invalidità presso la aSL (che non èdetto che debba servire in futuro), che potrà essere utile duran-te la riabilitazione per ottenere una serie di presidi ed ausilinon a pagamento (dai pannoloni, di cui almeno inizialmente ilpaziente avrà bisogno, ad ausili come tutori, carrozzina, deam-

potrebbe impedirgli di riposare, anche quando vorrebbe.Questi stimoli possono, invece, essere utili, con parsimonia,quando il paziente mostra già qualche contatto con l’ambienteesterno e potrebbe aver piacere di ascoltare alcune voci o musi-che anche alla fine dell’orario di visita, ma sempre per breviperiodi di tempo (massimo 15-30 minuti Fig 3).

Fig 3

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tazione, igiene personale, vestizione, comunicazione verbale, ecc.Dare da mangiare al paziente, preoccuparsi della sua igiene per-sonale, vestirlo, rispondere al posto suo alle domande che gli ope-ratori e i visitatori gli rivolgono, fare cioè tutto quello che ilpaziente potrebbe già cominciare a fare, viene spesso vissuto dalfamiliare come il modo migliore di dimostrare tutto il proprio affet-to e di soddisfare i bisogni del proprio caro. In realtà, inconsape-volmente, così facendo il genitore rischia di alimentare la condi-zione regressiva del paziente e di ostacolare le sue possibilità direcupero. Essere consapevoli del legame “genitore-bambino” chesi viene e a ricreare in seguito alla malattia, può dunque aiutare ilfamiliare ad imparare cosa è meglio fare e, soprattutto, cosa èbene non fare! allo stesso modo evitate discussioni con i sanitarie/o l’equipe riabilitativa davanti al paziente, perché questo potreb-be alimentare sfiducia, insicurezza e persino aggressività e aumen-tare la sua dipendenza dal familiare. Il partner del paziente, dalcanto suo, si trova a vivere una sorta di dramma nel dramma. Se ilgenitore rivive quella fase del ciclo di vita familiare in cui vi eraun rapporto sbilanciato necessariamente verso il figlio, per il par-tner spesso le dinamiche sono di natura diversa. Se la relazioneprecedente col paziente si è sempre basata su un rapporto preva-lentemente alla pari, adesso si riscontra una grande difficoltà adorientare il rapporto partner-paziente verso questa nuova relazio-ne di tipo “genitore-bambino”, non sperimentata prima. Il partnerha scelto, a suo tempo, un adulto e spera di potersi relazionarecon lo stesso adulto, quando il paziente tornerà a casa. L’obiettivoprimario del partner è dunque il ristabilirsi di quello stesso rappor-to, specialmente quando vi sono dei figli, che rinforzano l’esigen-za del partner di tornare a casa con una persona che sia ancora,

bulatore, ecc. ). (Fig. 4)andrebbe evitato un reparto diappoggio (Ortopedia,Medicina generale, ecc.), chevi potrebbero proporre per leinevitabili necessità di dimis-sione della Rianimazione, cer-cate, se potete, di organizzarvia domicilio, sempre che lecondizioni del paziente loconsentono. L’ambiente fami-liare è, infatti, per il paziente,una fonte preziosa di stimolipositivi (la sua stanza, i suoioggetti, le persone più careche, presso il proprio domicilio, hanno maggior facilità di farglivisita, ecc.), che potrebbero facilitare il suo recupero. è bene infat-ti ricordare che un ambiente sereno è una cornice fondamentaleper il recupero del paziente e, di conseguenza, è importante che isuoi familiari conoscano e imparino a gestire alcune dinamicheche possono crearsi all’interno della famiglia. La malattia, infatti,può assumere significati diversi, per la famiglia di origine e per lafamiglia acquisita (partner, figli), con la conseguenza che possononascere alcuni conflitti (o possono esasperarsi conflitti già esisten-ti prima dell’incidente), difficili da affrontare. Considerata la gravi-tà del quadro clinico del paziente e la sua condizione di impoten-za, paragonabile a quella del bambino nella prima infanzia, i geni-tori instaurano, inconsapevolmente, una relazione regressiva che liinduce a comportarsi in modo inadeguato, in diverse aree: alimen-

Fig 4

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IL CENTRO DI RIaBILITaZIONE

Non tutti i centri di riabilitazione sono in grado di accogliere pazien-ti che abbiano avuto un coma o che siano in uno stato vegetativo odi minima coscienza e che magari abbiano ancora una tracheosto-mia, un sondino naso-gastrico o la PEG (dall’inglese “percutaneousEndoscopic gastrostomy” - sondino che attraversa la parete dello sto-maco e che viene applicato con un piccolo intervento chirurgico, insostituzione del sondino naso-gastrico) per l'alimentazione (nutrizio-

ne enterale).La pEg, una volta applicata, è ben tollerata dal paziente e può esse-re mantenuta anche per tempi lunghi, facilitando inoltre la riabilita-zione della disfagia (difficoltà della deglutizione), perché consente diliberare il paziente dal fastidio del corpo estraneo nella gola rappre-sentato dal sondino naso- gastrico.Essendo pochi i centri di Riabilitazione specifici per questi pazienti edessendo molto lunghi i periodi di ricovero per riabilitare pazienti cosìgravi, i tempi di attesa sono spesso lunghi e a volte possono anche pas-sare diversi mesi prima che il paziente possa essere ricoverato. Fatequindi domanda di ricovero presso più Centri (tra quelli più vicini a voi)per avere maggiori possibilità di essere chiamati in tempi più brevi.all'ingresso nel centro di riabilitazione, ricordatevi che, come già inRianimazione, é importante affidarsi all'assistenza dei medici, degliinfermieri, dei fisioterapisti, dei logopedisti, degli psicologi e di tuttal'equipe riabilitativa che prenderà in cura il paziente. Un vostroatteggiamento di collaborazione contribuirà enormemente al pro-gramma riabilitativo, permettendo a tutti gli operatori di lavorare con

contemporaneamente, il compagno di vita e il genitore dei proprifigli, così come prima dell’evento morboso. Il comportamento

iperprotettivo della famiglia di origine viene dunque vissuto condifficoltà da parte del partner, che spesso viene guidato dagli ope-ratori della riabilitazione a stimolare il paziente alla massima auto-nomia possibile, facendogli fare tutto quello che è in grado di fare,giorno per giorno, in ognuna delle aree sopra citate, sin dal suoingresso in reparto.Se la famiglia di origine mantiene i propri comportamenti iperpro-tettivi verso il paziente, ostacolandone l’autonomia, si può assiste-re a una marcata incrinatura dei rapporti con il partner, che a volteraggiunge la completa rottura. Non bisogna dimenticare, tra l’al-tro, che se nel paziente permangono atteggiamenti di infantilismoe di passività al termine della riabilitazione, anche a causa di unasua gestione inadeguata da parte dei propri familiari, si può verifi-care una scissione nella coppia che può condurre anche alla sepa-razione definitiva. Questo evento è vissuto in maniera drammaticadal paziente, che spesso colpevolizza la famiglia di origine, attri-buendole la responsabilità dell’allontanamento del partner.per tali motivi, è importante quindi che eventuali divergenzecomportamentali tra i familiari vengano risolte nell’interesse delpaziente e gestite all’insegna del buon senso, con un atteggia-mento maturo che può solo creare serenità e migliorare la colla-borazione di tutto il nucleo familiare con l’équipe riabilitativa. Ilpercorso della riabilitazione è spesso lungo e sono necessarietutte le risorse disponibili.Sappiamo che non è facile, ma per quello che possiamo, almenonoi dell’a.R.Co.’92, stiamo cercando di sostenervi per darvi tuttol’aiuto di cui avete bisogno. 1 In appendice alleghiamo un prospetto dei principali centri pubblici per post-comatosi in Italia.

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quando si parla dei deficit del paziente, perché si cerca soltanto diindividuare i problemi più importanti nelle diverse fasi del program-ma riabilitativo, per lavorarci e possibilmente risolverli.Nelle prime fasi di recupero, possono essere presenti particolari atteg-giamenti e comportamenti, che bisogna conoscere ed affrontare inmaniera specifica, con tutta la collaborazione possibile da parte vostra.Quando sta recuperando il rapporto con l'ambiente esterno, ad esem-pio, il paziente presenta quasi costantemente un grave disorientamen-

to spazio-temporale (non sa dove si trova, né qual è la data corrente-giorno, mese e anno) e a volte non é in grado neanche di riconosce-re i familiari che gli sono vicini. già in questa fase i familiari possonoessere di estremo aiuto per la riabilitazione di tale disturbo, stimolan-do quotidianamente il paziente, con l'uso di un calendario, di un oro-logio, di un'agenda, a ritrovare progressivamente il senso del tempo.E' utile che sul calendario venganoscritte anche la città, la data e ilnome del Centro di riabilitazionein cui si trova il paziente e che sul-l'agenda si appuntino tutte le infor-mazioni relative agli orari delleattività riabilitative, dei pasti, dellevisite, ai nomi dei medici e deiterapisti, come primi piccoli eser-cizi di orientamento spazio-tem-porale e di memoria (Fig. 5) (dal-l’inglese “re-orienting”=“ri-orien-tamento”). Fatevi consigliare daidiversi operatori che si occupanodella riabilitazione, sugli esercizi e

la necessaria serenità edefficacia. Un vostro atteg-giamento di sfiducia esospettosità sull'efficien-za del centro rischieran-no, invece, di interferiresulla qualità del program-ma riabilitativo, influen-zando talvolta anche illivello di collaborazionedel paziente stesso, chesoprattutto nella fase delrisveglio, si mostreràestremamente influenza-bile dai familiari più vici-ni. Se avete dubbi, criti-

che o ansie, parlatene con il medico e/o lo psicologo di riferimentodel Centro, piuttosto che protestare nel corridoio o con gli altri fami-liari. La vostra vicinanza al paziente, che spesso é richiesta nei Centridi riabilitazione, sarà preziosa se vi lascerete consigliare su cosa ébene fare per aiutare il vostro caro (e soprattutto su cosa non fare!);sarà invece deleteria se seguirete soltanto la vostra iniziativa e ilvostro istinto, pensando che il paziente che si sta risvegliando é esat-tamente lo stesso di prima dell'incidente, come se nulla fosse succes-so. Il percorso della riabilitazione può essere molto lungo ed ha biso-gno di tutte le vostre energie e di tutta la vostra pazienza. Soprattutto,avete bisogno di una guida esperta, così come l'equipe riabilitativaha bisogno delle vostre indicazioni preziose, della vostra fiducia edella vostra collaborazione. Cercate di non stare sulla difensiva,

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Fig 5

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paziente non ricorda, o suggerendogli alcuni particolari o caratteristi-che della persona. può succedere che a questi disturbi il paziente rea-gisca, inventando alcune cose mai successe (confabulazioni). Smentitele serenamente, senza arrabbiarvi né preoccuparvi, perchéquesto é un atteggiamento di compenso molto frequente, ma nonassecondate queste bugie involontarie, perché potreste favorirne ilmantenimento nel tempo, avvalorando le fantasie del paziente, comese si trattasse di episodi realmente accaduti.è importante infatti dire al paziente sempre la verità, anche riguardoa quello che è successo, e cioè che il paziente ha subito un traumacranico o altro a seconda della causa del coma. Unica eccezione, incaso altre persone abbiano perso la vita durante l’incidente, lasciateche sia il paziente a chiedervi di queste persone. In tali situazioni è

comunque preferibileabituare il pazientegradualmente allaperdita e al lutto,dicendo che questepersone stanno moltomale e che potrebbe-ro anche non farcela.Se il paziente invecetende a comunicare agesti, senza parlare,pur mostrando dicapire quanto dite(mutismo Fig. 6), cer-cate di trovare uncanale di comunica-

sull’atteggiamento più adeguato da assumere con il paziente: il neu-ropsicologo e il terapista cognitivo vi consiglieranno in merito alle suecapacità cognitive e ai suoi disturbi del comportamento; il terapistafoniatrico, su cosa e come può alimentarsi (come vedremo di segui-to); il fisioterapista, sul posizionamento a letto e in carrozzina, suquali movimenti passivi e attivi sono utili o da evitare, e sugli indu-menti e sulle calzature più adeguate per il paziente.Finalmente, arrivati nel Centro di riabilitazione, tutti i parenti e amicivorrebbero venire a far visita al paziente. Bisogna ricordare inveceche la presenza contemporanea di molte persone nella stanza puònon essere affatto uno stimolo positivo, ma al contrario può contri-buire a far estraniare il paziente o ad aumentare la sua confusione eil suo disorientamento spaziale e temporale. Quando é possibile, éimportante chiedere al paziente stesso se e chi desidera vedere, piut-tosto che stressarlo con visite continue, e la presenza di più personecontemporaneamente, anche perché spesso può provare imbarazzoe non gradire che gli altri lo vedano in condizioni diverse da comeera prima del coma.per il disorientamento e i disturbi della memoria spaziale, é benerichiedere al paziente di porre attenzione e di cercare di ricordare ipercorsi abituali in ospedale, chiedendogli di ritrovare da solo la suastanza, la palestra o altri luoghi di terapia e di incontro.associati a disturbi dell'orientamento, saranno spesso presenti distur-bi della memoria, per cui il paziente tenderà a dimenticare quello cheé successo qualche ora prima o qualche giorno prima, o meglio ten-derà a non memorizzare quanto gli succede giorno per giorno (distur-bi della memoria recente, amnesia post-traumatica- APT). Lo si puòfacilmente aiutare, ricordandogli, ad esempio, a proposito delle visitericevute, un brano della conversazione avuta con il visitatore che il

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Fig 6

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abiti facilmente indossabili,scarpe con chiusura a velcroo senza lacci), nel mangiare(Fig. 7), nello spostarsi ancheautonomamente con la car-rozzina, fino a quando neavrà bisogno, poiché questosarà un esercizio utile per lesue braccia e per la sua auto-nomia, sempre concordandoquesti esercizi con il fisiote-

rapista o il terapista occupa-

zionale. Nel caso il pazientepossa muovere solo un brac-cio, esistono carrozzine

mono-guida. Non rischiate però allo stesso tempo, di assillare ilpaziente, trasformando la sua giornata in una lunga seduta di terapia,senza tregua. Stabilite, infatti, insieme alcune ore di riposo, in cui ilpaziente sia veramente libero di fare quello che desidera, anche se sitratta di stare sdraiato a letto senza fare nulla. Semmai usate questepause come preludio ad una valida collaborazione del paziente nelcorso del programma riabilitativo (rinforzo positivo o premio). Secomparisse una spasticità importante ad uno o più arti (rigidità

muscolare, in genere in flessione all’arto superiore e in estensioneall’arto inferiore), non richiedete troppi movimenti al paziente perchéquesto potrebbe aumentare la spasticità, ma al contrario cercate ilmaggior rilassamento possibile, facendo tenere la mano bene apertae il piede correttamente poggiato sulla pedana della carrozzina o aterra con la pianta del piede ben poggiata sul pavimento.

zione, precisandogli comunque che può parlare e che se vuole chie-dervi qualcosa, può muovere le labbra, tirare fuori la voce o tentaredi scrivere. Non temete di essere troppo duri nelle vostre sollecita-zioni, perché state solo cercando di aiutarlo; semmai lo dannegge-reste, se assecondaste la sua tendenza ad esprimersi solo a gesti.allo stesso modo, se il paziente avesse assenza di iniziativa motoriaspontanea, e muovesse le braccia e le gambe soltanto su richiesta(inerzia), stimolate le sue possibilità motorie, non dicendogli di muo-verle, ma semplicemente avvicinando alla sua portata cose che pos-sano interessarlo e che sia in grado di prendere ed usare da solo (adesempio il pettine per pettinarsi, un gelato da leccare con il vostroaiuto, un po' di crema da spargere sul viso o sull'altra mano, ecc.).L’inerzia, infatti, è una delle conseguenze più frequenti del coma e,molto spesso, viene confusa dal familiare con una depressione del-l’umore, generando forti preoccupazioni e una frequente richiesta, almedico che si occupa del paziente, di ricorrere ai farmaci antidepres-sivi o a un supporto psicologico. altre volte l’inerzia viene interpre-tata dal familiare in termini di pigrizia, come se si trattasse di unatteggiamento volontario da parte del paziente, che, proprio per que-sto, provoca addirittura rabbia nel familiare. Bisogna tener presente,invece, che si tratta di un deficit dell’iniziativa, dovuto alla lesionecerebrale, e che va trattato principalmente con opportune stimolazio-ni da parte di chi si occupa del paziente (su consiglio degli operato-ri che compongono l’équipe riabilitativa, in primo luogo il neuropsi-cologo e il terapista cognitivo).più avanti nella riabilitazione, il paziente dovrà essere stimolato allamaggiore autonomia possibile, nel lavarsi (uso quotidiano dello spaz-zolino da denti), nel radersi nell’uomo (magari inizialmente con unrasoio elettrico) o nel truccarsi nella donna, nel vestirsi (scegliendo

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Fig 7

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importante che il capo del paziente sia un po’ flesso in avanti, per evi-tare inalazione o aspirazione di alimenti o liquidi nelle vie aeree (vierespiratorie = laringe, trachea, bronchi, polmoni) (Fig 8a e 8b).Se la tracheostomia deve essere mantenuta per qualche tempo, ci puòessere eccesso di secrezioni bronchiali, provocate dalla presenza dellacannula stessa e dalla immobilità. gli infermieri si occuperanno diaspirare queste secrezioni frequentemente; con la vostra presenza,comunque, potrete sempre avvertirli se vi accorgeste che le secrezionisono particolarmente abbondanti. Un umidificatore nella stanza o il fil-tro della cannula tracheostomica potrà essere utile per evitare che lesecrezioni siano troppo dense. Quando il paziente mostrerà di respira-re tranquillamente per molte ore, anche con la cannula chiusa da untappino, allora l’équipe medica potrà provare a togliere completamen-te la cannula. Talvolta prima della decannulazione può essere utile unasaturimetria notturna (misurazione della saturazione di ossigeno nel

LO SVEZZaMENTO DaL SONDINO NaSO-gaSTRICO

per i primi tentativi di alimentazione per bocca, seguite sempre i con-sigli e le indicazioni dell'equipe riabilitativa, perché molto frequente-mente sono presenti disturbi della deglutizione (disfagia), con tenden-za dei cibi ad andare di traverso, facilità a strozzarsi e tossire quandoil paziente tenta di ingoiare. Questo succederà più facilmente conliquidi (acqua, brodo), che con i semisolidi (yogurt, gelati, frullati,omogeneizzati). Quindi parlate con il dietista del centro, riferendo deigusti del paziente e preparate insieme una dieta adeguata. Sempre acausa della disfagia può essere consigliato un piccolo intervento chi-rurgico per l’applicazione della PEG, che permette di eliminare ancheil fastidio del sondino e quindi facilitare la riabilitazione della deglu-tizione. Questo intervento è indispensabile quando il sondino naso-gastrico deve essere mantenuto per oltre 1 mese, per evitare il rischiodi piaghe o ulcere della mucosa esofagea e di fistole esofago-trachea-

li, di cui abbiamo già parlato. La pEg potrà essere tolta anche ambu-latorialmente, qualora non ce ne fosse più bisogno. Quando il pazien-te sarà in grado di mangiare e bere sufficientemente per bocca, sipotrà togliere il sondino o la pEg. Ricordatevi di fermarvi sempre e dinon insistere, se il paziente tossisce ripetutamente, perché il rischiopuò essere quello di una broncopolmonite causata da cibo che,andando di traverso, ristagna nei bronchi, provocando infezioni(broncopolmonite ab ingestis). Lo stesso problema può essere causa-to dal cibo a doppia consistenza, liquido- solido, come la pastina inbrodo, che per la facilità con cui può andare di traverso, rappresental’alimento più pericoloso. La riabilitazione della deglutizione è ingenere affidata allo specialista otorino (foniatra) e ad un logopedista(logopedista foniatrico). Nella riabilitazione della deglutizione è

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Fig 8aFig 8b

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paziente in piedi e di farlo camminare. Esistono alcuni farmaci permigliorare questi sintomi (Sinemet, Madopar, Mantadan, Iumex,parlodel), anche se in genere il parkinsonismo tende a migliorare spon-taneamente, fino a scomparire nella maggior parte dei casi. Semprenell'ambito dei problemi motori, il paziente può presentare paresi aduna metà del corpo (emiparesi), o sia alle braccia che alle gambe(tetraparesi), o soltanto alle gambe (paraparesi), oppure soltanto ad unbraccio o ad una gamba (monoparesi). Questi deficit motori sono spes-so associati a spasticità (difficoltà e risistenza nella mobilizzazionedegli arti) e portano ad assumere delle posizioni viziate, come bracciopiegato al gomito, pugno chiuso, piede ruotato verso l'interno e inatteggiamento come fosse sulle punte (supinazione o piede equino

varo). Queste posizioni vanno evitate, per quanto possibile, mediantecuscini che permettano un corretto posizionamento, o mediante alcu-ni tutori o docce (strumenti per mantenere la posizione più corretta).per la scelta della soluzione migliore, comunque, è bene sempre chie-dere consiglio ai medici del Centro di riabilitazione e al fisioterapistache segue il paziente. Esistono farmaci anti-spastici (Lioresal,Dantrium, Sirdalud, Valium), che possono inizialmente provocare unpo’ di sonnolenza. Nei casi di spasticità resistente ai farmaci, si posso-no praticare delle infiltrazioni locali con tossina botulinica o in casiparticolari applicare una pompa al baclofen, mediante un piccolointervento neurochirurgico, che consente l’applicazione di un serbato-io sotto cute a livello dell’addome riempito con un antispastico, ilbaclofen, che viene rilasciato attraverso un tubicino direttamente allivello del midollo spinale e provocando quindi minore sonnolenza ,rispetto a quando viene assunto per bocca. Le posizioni scorrette appe-na descritte, a volte sono causa di lesioni anche dei nervi periferici, chedecorrono lungo le braccia o le gambe e, se non corrette in tempo,

sangue attraverso un saturimetro che è un piccolo apparecchio a formadi pinzetta applicato su un dito della mano collegato o meno a unmonitor), che può essere mantenuto per tutta la durata della notte, acannula chiusa. Nel dubbio di stenosi tracheale o fistole tracheo-eso-

fagee, oltre alla fibrolaringoscopia, anche una tracheo-broncoscopia

può essere utile. In alcuni casi una videofloroscopia (esame cinemato-grafico della deglutizione) può essere di aiuto nella diagnosi di disfa-gia e nel guidare il trattamento riabilitativo. Il buco della tracheostomiatende in genere a chiudersi e cicatrizzarsi da solo nel tempo. Se que-sto non succedesse, si potrà provvedere, successivamente, ad un pic-colo intervento di chirurgia plastica. anche per il controllo dei bisognifisiologici (controllo degli sfinteri), potrete aiutare il paziente (e quin-di il lavoro degli infermieri) proponendogli, ad orari costanti (prima diandare in terapia, al mattino, la sera prima di andare a dormire), di farei propri bisogni (prima con la padella e poi magari facendovi aiutaread accompagnarlo in bagno e avendo la pazienza di aspettare, ricor-dandogli quanto sarebbe importante abbandonare il pannolone).Molto frequenti, nelle prime fasi di risveglio e a volte anche successi-vamente, sono alcuni segni e sintomi, che sono tipici di una sindrome,in genere transitoria, di parkinsonismo. Il paziente presenta cioè: ridu-zione della mimica facciale (ipomimia o amimia, il suo viso é inespres-sivo, con gli occhi spalancati e con raro ammiccamento delle palpebree la bocca semiaperta); rigidità delle braccia, delle gambe e di tutto ilcorpo; rallentamento nei movimenti (bradicinesia) e accelerazionedella parola (disartria parkinsoniana); più raramente tremore a riposo(quando è fermo e non sta facendo nessun movimento). Questo par-kinsonismo è anche responsabile di quell'atteggiamento di flessione inavanti del capo e di tutto il corpo, che già si vede in posizione seduta,ma che diventa ancora più evidente ai primi tentativi di mettere il

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che tende a trascurare, magari stando voi per primi dal quel lato, oposizionando il televisore più sullo stesso lato. Questo disturbo, che sichiama neglect oppure eminattenzione, è dovuto ad una lesione inuna regione particolare del cervello e può essere affrontato con un pro-gramma riabilitativo specifico, anche per mezzo di esercizi al compu-ter. a volte può essere presente un restringimento del campo visivo nonsempre associato al neglect che si chiama emianopsia laterale omoni-

ma. Si tratta dell’impossibilità di vedere un lato del proprio campo visi-vo (come se ci fosse una parte cieca); anche per questo disturbo esisteun programma riabilitativo specifico, anche attraverso l’utilizzo delcomputer. Questo problema, che può persistere nel tempo (a causadella lesione cerebrale in un’area specifica del cervello), viene succes-sivamente compensato dal paziente, che apprende a girare di più ilcapo verso il lato cieco. Se il paziente avesse invece disturbi di com-prensione e di espressione del linguaggio (afasia), ascoltate i suggeri-menti del logopedista che tratta il paziente, con consigli su alcuni eser-cizi che si possono eseguire con lui nel corso della giornata. Quandoricomincia a parlare, il paziente può presentare disturbi dell'articola-zione della parola (disartria), a volte con un modo di parlare quasiincomprensibile o comunque strano, male articolato, come se si man-giasse le parole, o parlasse con qualche cosa in bocca. possono ancheessere presenti disturbi della coordinazione del respiro, come se glifinisse l'aria mentre parla, o come se avesse bisogno di riprendere fiatopiù volte (incoordinazione pneumo-fonica). per questo disturbo, oltrealla ginnastica respiratoria, anche voi potete far fare al paziente degliesercizi di lettura ad alta voce, magari con l'aiuto di un registratoreche gli permetterà di riascoltarsi, o esercizi di respirazione, secondole indicazioni del logopedista che tratta il paziente. Un utile eserci-zio per la coordinazione respiratoria, soprattutto nelle prime fasi di

aggiungono altri problemi motori al paziente, come ad esempio la dif-ficoltà di tirare su la punta del piede (paresi del nervo sciatico popliteoestemo o SPE). altre volte, per un danno al livello del cervelletto (partepiù posteriore del cervello) o delle vie che partono o arrivano al cer-velletto, si possono avere disturbi dell'equilibrio (atassia), un tremorepiù evidente nel corso del movimenti (tremore intenzionale), per cuipiù il braccio si avvicina all'oggetto e più trema, e disturbi della coor-dinazione dei movimenti (per cui il paziente sbaglia la mira quandovuole afferrare o toccare qualcosa). Insieme a questi sintomi cerebella-ri è in genere associato un disturbo dell'articolazione della parola(disartria cerebellare o parola esplosiva). Quando il paziente tende a chiudere un occhio guardando da unaparte o cercando di leggere qualcosa, ditelo al medico, perché potreb-be vedere doppio (diplopia). Questo è un disturbo molto frequente,dovuto alla lesione di alcuni nervi cranici responsabili della motilitàoculare, che hanno sede in quella parte del cervello, che abbiamochiamato tronco encefalico. Questo disturbo può essere associato astrabismo (occhio storto) e/o ad un abbassamento della palpebra(ptosi). Se lo strabismo e la ptosi restassero nel tempo, successivamen-te c'é la possibilità di un piccolo intervento chirurgico di correzioneestetica e/o funzionale. Questo disturbo può anche essere affrontato,prima ancora di ricorrere all'intervento, con un trattamento specifico,la terapia ortottica, che si occupa di far eseguire al paziente alcuniesercizi di motilità oculare quando questi è sufficientemente collabo-rante, o di bendargli alternativamente gli occhi (bendaggio alternato) odi correggerlo con lenti speciali (lenti prismatiche). Quando il pazien-te tende invece a guardare verso un solo lato del suo campo visivo(solitamente verso destra), ignorando completamente quanto avviene oquanto c'è sul lato opposto, cercate di stimolarlo a guardare dal lato

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alcuni casi, il paziente ten-derà a dire (o fare) coseche, prima del trauma, nonavrebbe mai detto (o fatto)soprattutto in pubblico. adesempio, potrebbe avereatteggiamenti di ipersessua-

lità (masturbazione, propo-ste oscene, tendenza a darebaci a tutti o a toccare lepersone) o di disinibizione

del tutto inadeguati. Non vispaventate, perché questisono atteggiamenti in gene-re transitori e dovuti a lesio-ni in particolari aree delcervello (lobo frontale etemporale); nello stessotempo, non assecondatequesti comportamenti,ricordando al paziente cheprima dell'incidente non si sarebbe mai comportato in questo modo.Se questi comportamenti persistono, può essere utile reagire comesopra, minacciando il paziente di farlo rinunciare a qualcosa a cuitiene o, se invece smettesse, promettendogli, con esaudimento possi-bilmente immediato del desiderio, qualcosa a cui è interessato. Seavete dubbi su come comportarvi in relazione ad alcuni atteggiamen-ti particolari del paziente, chiedete consigli senza esitare, al medico, alneuropsicologo, al logopedista che si occupa del trattamento delle fun-

risveglio dal coma èanche quello di fargliprodurre delle bolle disapone, soprattutto nelleprime fasi di risveglio dalcoma (Fig. 9). alcunevolte, quando il pazienteriprende a parlare, la vocepuò essere bassa, rauca onasalizzata (disfonia). Seil paziente va in piscinaper la riabilitazione, inacqua si potrà utilmentelavorare con ginnasticarespiratoria, facendo lebolle contro la resistenza

dell'acqua. La piscina, o idrochinesiterapia, può essere controindicatain presenza di spasticità, mentre può aiutare per i disturbi dell’equili-brio. Se il paziente presentasse un comportamento agitato (agitazione

psicomotoria Fig. 10), con tendenza a dire parolacce o ad alzare lemani, non lasciatevi intimorire. al contrario mostratevi fermi e decisi alasciarlo da solo se continuasse in questi atteggiamenti sconvenienti.allo stesso modo, se il paziente tiene a qualcosa in particolare (cibi,visite di alcune persone, programmi televisivi, permessi di uscita o diritorno a casa per il week-end), “minacciate” di farlo rinunciare a que-ste cose, se continuasse nel suo comportamento, e soprattutto siatedecisi nel mantenere tale posizione. anche in questo tipo di interven-to, non sentitevi troppo duri o severi, ma ricordatevi che state invececontribuendo in maniera insostituibile al programma riabilitativo. In

Fig 10Fig 9

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vostro caro, perché lavorare su questi disturbi non significa che non c'ènulla da fare per affrontarli o che sono immodificabili. Negando la pre-senza di questi problemi, comprometterete voi per primi l'esito delprogramma riabilitativo nell'ambito cognitivo. Ricordatevi che é prefe-ribile un anno di terapia neuropsicologica in più, che tutta una vita conquesti disturbi accanto, sia che siate madre, padre, moglie, marito,figlio, fratello o amico. Nell'ambito di questi disturbi potranno essereproposti programmi di terapia di gruppo, che saranno utilissimi alpaziente, perché potrà confrontarsi con altri pazienti, con disturbi simi-li al suoi, più gravi o meno gravi. Questo confronto aiuterà il pazientead acquistare consapevolezza di certi suoi problemi, lo metterà in con-dizione di relazionarsi nuovamente agli altri, lo renderà più critico nel-l'individuare alcuni disturbi negli altri pazienti, simili al suoi, come adesempio difficoltà di organizzazione del linguaggio e di programma-zione. Nel gruppo si potranno, infatti, simulare delle situazioni-tipo,come l'organizzazione di un viaggio, di una festa, di una cena ecc., incui un paziente a turno farà da protagonista e gli altri partecipanti algruppo saranno chiamati a fare commenti, osservazioni e critiche.Conduttori del gruppo potranno essere un terapista cognitivo, uno psi-cologo e/o un medico. alcuni gruppi saranno programmati specifica-tamente per i disturbi di memoria, altri per i disturbi di pragmaticadella comunicazione (organizzazione e efficacia del linguaggio), altriper problemi di consapevolezza dei deficit neuropsicologici, altri infi-ne per i disturbi del comportamento, come atteggiamenti di inerzia(assenza di iniziativa) e/o di aggressività e, alla fine per migliorare l'au-tonomia del paziente e prepararlo ad una reintegrazione sociale. per ilraggiungimento dell’autonomia, la terapia occupazionale sarà dedicataal recupero delle funzioni della vita quotidiana (spostarsi, lavarsi, vestir-si, utilizzare il bagno, la cucina, ecc.).

zioni cognitive e del disturbo del comportamento. Molto frequente, nelcorso della riabilitazione neuropsicologica, è un atteggiamento di rifiu-to, da parte del paziente, del terapista delle funzioni cognitive. Nonpensate che ci sia qualcosa che non va con il terapista, ma ricordateviche questo è piuttosto un atteggiamento di rifiuto di certi deficit, comequelli della memoria e di apprendimento, dell'attenzione, delle capa-cità di ragionamento. Spesso, questo rifiuto é secondario ad un deficitdi consapevolezza dei propri disturbi. Il paziente cioè non ammette diavere problemi nella memoria o nella capacità di apprendimento, nel-l’attenzione, nelle capacità di ragionamento, o nel comportamento,ma sostiene di avere problemi soltanto nei movimenti, nel camminare,nell'equilibrio ecc. Questo è un atteggiamento molto problematico,perché quando il paziente non accetta di avere certi disturbi, non sipuò fare nulla per riabilitarli e, in questo senso, il familiare può essereprezioso per fare accettare al paziente la riabilitazione neuropsicologi-ca. In che modo? Nella vita di tutti i giorni, il familiare dovrà coglieree sottolineare tutte le situazioni in cui il paziente mostra di avere distur-bi di orientamento nello spazio e nel tempo, dell'attenzione, dellamemoria, di organizzazione del pensiero, di soluzione di alcuni pro-blemi, di concentrazione durante la conversazione o nella lettura, diapprendimento durante tentativi di ravvicinamento allo studio o allavoro ecc. Se il familiare contribuirà in questo lavoro nel corso dellagiornata, sarà possibile che il terapista delle funzioni cognitive non siacostretto ad assolvere da solo questo difficile compito di lavoro sullaconsapevolezza dei deficit delle funzioni cognitive, evitando così cheegli diventi una figura antipatica e contribuendo, inoltre, in manierapreziosa alla collaborazione del paziente alla riabilitazione neuropsi-

cologica o cognitiva. Non cadete nel trabocchetto di sentirvi offesi, voiper primi, dal dover ammettere che siano presenti deficit cognitivi nel

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e gambe (docce e tutori), sedile per vasca (per facilitare il lavaggio delpaziente nella vasca), sollevatore (strumento per facilitare il passaggiodel paziente dal letto alla carrozzina), ecc. Tutte queste cose sono pre-viste dal Servizo Sanitario Nazionale, ma spesso è necessario insistere eseguire personalmente le pratiche burocratiche presso la aSL, magaricon il supporto di relazioni dei medici del centro che attestino la gravi-tà e la necessità del caso. prima di tornare a casa, decine sono ledomande che vi si affollano nella mente: "e se si ammalasse, se avessela febbre?"La risposta è semplice, si chiamerà un medico di famiglia e si faranno isoliti esami del sangue, delle urine e radiografie, per accertare le causedella febbre. più difficili sono le risposte ad altre domande: "chi potràassistere il paziente durante il giorno, se non è in grado di stare da solo,per consentirvi di tornare al lavoro?” anche per questo, sentite le asso-ciazioni di volontariato che possono aiutarvi. per continuare la fisiote-rapia e la terapia cognitiva, se per voi non è possibile il day hospital oil trattamento ambulatoriale, la aSL , il CaD o il DSM (Dipartimento diSalute Mentale - in caso di disturbi comportamentali) di zona potrebbe-ro aiutarvi. In alternativa esistono associazioni per la terapia domicilia-re, di cui alleghiamo un breve elenco alla fine della guida. C'è spessouna lunga lista di attesa, ma intanto fate la domanda e mettetevi in lista.Se la vostra abitazione presenta degli ostacoli ai deficit motori delpaziente (piano alto senza ascensore, porte strette), pensate alla possibi-lità di cambiare casa o di fare delle modifiche, mentre ancora il pazien-te é ricoverato al Centro di Riabilitazione. Esistono delle facilitazioni peril superamento delle barriere architettoniche ad opera del Comune, dicui vi potete informare presso l’assistente sociale. Non vi ponete questedomande e questi dubbi soltanto al momento della dimissione, nonrimandate il problema. Se il paziente é in grado di mantenere una vita

RITORNO a CaSa

Il momento del ritorno a casa fa paura a tutti, sia che le cose siano anda-te bene, sia che siano andate meno bene o, addirittura, male. E' unpasso difficile, ma bisogna prepararsi ad affrontarlo. La vita continua,spesso si é genitori di altri figli che possono avere bisogno di voi; ci sonoesigenze economiche e di lavoro che aspettano; c'é una casa abbando-nata, ci sono altre persone che vi vogliono bene e vogliono ancora darviuna mano (ma non aspettate che vi dimentichino). Se abitate nella stes-sa città o non troppo lontano dal centro di riabilitazione che vi ha ospi-tato, programmate senz'altro un day hospital o un trattamento ambula-toriale, che potrà durare anche mesi. Se avete problemi per accompa-gnare il paziente al Centro, chiedete aiuto alle associazioni di volonta-riato, o al servizio aTaC per disabili2. Se il paziente ha ancora bisognodi assistenza infermieristica, magari per la persistenza di una cannula

tracheostomica oppure dell’alimentazione enterale (pEg), o di piagheda decubito, contattate la vostra aSL e richiedete assistenza infermieri-stica e medica per questi problemi. Fatevi prescrivere dallo stesso medi-co del centro di riabilitazione o del CaD presidi utili per la gestione delpaziente a casa, a seconda delle sue esigenze: letto ortopedico, mate-

rasso anti-decubito, tavolo di statica o standing per le verticalizzazioni(letto che può essere posizionato perpendicolarmente per la stazioneeretta), carrozzina personalizzata, deambulatore (carrello per aiutare ladeambulazione), tripode (bastone a tre piedi), quadripode o tetrapode

(bastone a quattro piedi), calzature ortopediche o altri ausili per braccia

2 Nelle ultime pagine potete trovare un elenco dei servizi territoriali e dei recapiti telefonici utili.3 Esiste un servizio di assistenza per la nutrizione entrale domiciliare, che vi può aiutare fornendovi sia lepompe per l’alimentazione, sia le sacche per la nutrizione. anche di questo servizio potete informarvi pressol’assistente sociale.

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anche quelle cose che sarebbe invece capace di fare. al contrario date-gli responsabilità, inizialmente nella gestione domestica, proporzional-mente alle sue possibilità motorie e alle sue capacità di autonomia.Dategli fiducia, non mostrandovi timorosi di lasciarlo uscire con i suoiamici (importante è che siano amici fidati); non vietandogli cose chepuò ancora fare senza problemi, come andare in discoteca, o al cine-ma, o a cena fuori (anche facendo tardi la sera). Se avete paura di unaepilessia post-traumatica, in caso il paziente avesse già avuto crisi,ricordatevi che la terapia anti-epilettica è una protezione sufficiente eche esistono tanti ragazzi epilettici dalla nascita, che conducono unavita normale. Se il paziente facesse, invece, soltanto una terapia preven-

tiva anti-epilettica prescritta nella fase acuta, ricordatevi di non smette-re mai questi farmaci bruscamente, ma consultate sempre il medico peruna loro riduzione progressiva. Se il paziente presentasse delle crisi epi-lettiche, non vi spaventate, perché in genere durano pochi minuti; sedurassero di più, fate in modo di avere in casa una fiala di Valium che,in caso di emergenza, può essere somministrata per via intra-muscolareo con microclisma per via rettale (MICRO- NOaN)

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. In caso di epilessiapost-traumatica, è bene evitare l'assunzione di alcolici, l'esposizioneprolungata al sole (al mare è utile la protezione di un cappello o man-tenere la testa bagnata) e infine va evitato di dormire troppo poco (se ilpaziente tornasse tardi la sera, lasciatelo dormire di più al mattino).Quando il paziente vi interrogherà sulle sue possibilità di guarigionecompleta, o sul poter riprendere il motorino, o la guida dell'automobi-le, evitate di assumervi la responsabilità di risposte così difficili e impe-gnative, ma rimandate la discussione del problema al medico o al neu-ropsicologo. Noi dell'a.R.CO. '92 insieme alla Fondazione Santa Lucia,

sociale soddisfacente, evitate accuratamente l'isolamento sociale.Sensibilizzate il datore di lavoro e i colleghi, i compagni di scuola, gliamici, sostenendolo in questo difficile momento. Niente é più difficileche riprendere la vita di tutti i giorni, quando non si riesce a fare alcu-ne o molte delle cose che si facevano prima. possono essere frequentimomenti di ansia e di depressione, soprattutto se il paziente non riesceo non può reinserirsi nella vita lavorativa o scolastica precedente. alcuniamici tenderanno ad allontanarsi, magari perché il paziente, anche inassenza di importanti deficit motori o neuropsicologici, è diverso daprima. può essere, infatti, più insicuro, più noioso, più lento, meno bril-lante di prima, apatico, demotivato, senza più interessi oppure, al con-trario, può essere disinibito, presuntuoso, più sfacciato, troppo chiac-chierone (verbosità, logorrea), insomma inadeguato rispetto alle variesituazioni. In alcuni casi il paziente tenderà ad arrabbiarsi facilmente,scattando per nulla, rispondendo male o in tono spesso polemico o per-sino a volte alzando le mani. In altri casi invece si mostrerà più affettuo-so del suo solito carattere, a volte con atteggiamenti di esagerata com-plimentosità o di eccessiva gentilezza e affettuosità, anche con personecon cui non ha molta confidenza. Questi cambiamenti di carattere o dipersonalità possono dipendere da lesioni in particolari sedi del cervel-lo, come abbiamo già detto, a livello del lobo frontale e/o temporale,anche se queste lesioni possono non essere più evidenziabili alla TAC oalla Risonanza Magnetica Cerebrale (perché macroscopicamente sisono riassorbite, ma comunque hanno lasciato delle disfunzioni).Soprattutto nei casi di aumentata aggressività o di ansia e depressione,chiedete al medico che vi segue sull'opportunità di una eventuale tera-pia farmacologica, che possa aiutare il paziente, almeno in periodi par-ticolarmente difficili. Evitate comunque di sostituirvi al paziente nellasua quotidianità, considerandolo, voi per primi, non più capace di fare 4 Soltanto se la crisi si prolungasse oltre o si ripetesse a breve intervallo di tempo, è opportuno consultare la

guardia medica o rivolgersi al pronto Soccorso.

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Oltre il nostro impegno, ci sarebbe infine la speranza di una societàveramente civile, che possa disporre di posti di lavoro, ad hoc a secon-da degli eventuali deficit residui del paziente, che permetta al pazientestesso di riscoprirsi produttivo all'interno della società e non più dipen-dente dagli altri. Questa sì che sarebbe la vera riabilitazione alla vita ditutti i giorni. a tal proposito esiste una disposizione di legge per leaziende con più di 15 dipendenti, di assumere 1 disabile per ogni 15dipendenti. Di questo e di altre informazioni specifiche chiedete allavostra associazione per i familiari, a.R.CO. ’92 Onlus. per aiutarci a cre-scere e per aiutarvi sempre di più, iscrivetevi all’associazione medianteil c.c.p. n.75809004. La quota di iscrizione, così come quella di rinno-vo annuale è di 50,00 euro; le quote di sostegno sono libere e si posso-no detrarre dalla dichiarazione dei redditi nella misura del 19 % dellasomma elargita quale contributo all’associazione. I contributi sonoesenti IVa per decreto legislativo n. 460 art. 13 del 4/12/97.Come noto in base alla finanziaria 2007, già dalla dichiarazione dei red-diti di quest’anno, si può destinare la quota del 5 per mille dell’impostasul proprio reddito anche all’associazione a.R.CO.92 Onlus.Basta firmare sotto il seguente riquadro:sostegno del volontariato, delle organizzazione non lucrative di utilitàsociale, delle associazioni di promozione sociale, delle associazioni efondazioni che compare sui modelli di dichiarazione dei redditi cioè:- CUD 2007 per chi non è tenuto alla dichiarazione;- 730 per chi dichiara attraverso il CaF o il proprio sostituto d’imposta;- Unico per chi dichiara direttamente o tramite fiscalista di fiducia.attenzione!Se si vuole destinare il 5 per mille proprio all’associazione a.R.CO.92Onlus, oltre alla firma è necessario indicare il nostro codice fiscale97084650585

abbiamo organizzato un protocollo di valutazione delle abilità di guidache tiene conto di molti fattori (tra cui i disturbi della visione o dell'at-tenzione), in modo che il paziente possa verificare in prima persona,attraverso dei percorsi guidati, le sue reali capacità di riprendere a gui-dare senza rischi per sé e per gli altri. per i pazienti che restano con defi-cit motori e/o neuropsicologici, il problema finale più grande è la rein-tegrazione sociale e lavorativa. anche se esistono delle liste di colloca-

mento regionali per pazienti con disabilità, per cui comunque è benefare domanda, questi pazienti in genere non riescono a trovare lavoro(anche considerando il problema generale della disoccupazione), percui sono costretti a passare la maggior parte del tempo a casa. Esistonoleggi per facilitare il reinserimento lavorativo e scolastico dei disabili, dicui potete informarvi presso l’assistente sociale del Centro di riabilita-zione, della aSL o delle associazioni di volontariato. anche per i primitempi a casa la famiglia avrebbe quindi bisogno di essere seguita esostenuta psicologicamente molto da vicino. L’a.R.CO. ’92 in collabo-razione con la aSL RMC e con i finanziamenti della Regione Lazio,gestisce “Casa Dago”, una struttura composta da mini-appartamenti,che grazie a personale specializzato (medici, psicologi, terapisti, educa-tori, assistenti sociali) assiste la famiglia in una reintegrazione familiareprotetta. Casa Dago mette a disposizione un pulmino attrezzato perdisabili che favorisce il trasferimento dei pazienti presso il centro diRiabilitazione, Fondazione Santa Lucia, dove afferiscono i pazienti inregime di Day Hospital. presso Casa Dago, nel pomeriggio o di sera,sono previste attività di riqualificazione lavorativa (corsi di computer,giardinaggio, decoupage, pittura ecc.) e di risocializzazione (arte tera-pia, pet-therapy- o attività assistita con animali- uscite in pizzeria, cine-ma, visite a musei e mostre d’arte ecc.), che possono essere praticate dairesidenti di Casa Dago, così come da utenti esterni.

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gLOSSaRIO

Afasìa - Disturbo del linguaggio, che consegue ad una lesione cere-brale, caratterizzato da difficoltà nel capire le parole e nel parlare; siassocia solitamente anche alla incapacità di scrivere e di leggere.

Agitazione psicomotoria - Irrequietezza o agitazione motoria che avolte si manifesta con aggressività, dovuta al danno cerebrale.

Alimentazione parenterale - alimentazione artificiale effettuatainfondendo soluzioni nutritive per via venosa o arteriosa; general-mente attraverso una vena centrale, di solito nella regione laterale delcollo, che può essere la vena succlavia o giugulare.

Alimentazione enterale - alimentazione artificiale effettuata median-te un sondino che dal naso porta nutrimenti e liquidi necessari alpaziente fino allo stomaco, oppure attraverso la pEg (sondino appli-cato alla parete dello stomaco).

Amnesìa (post- traumatica) - Disturbo della memoria caratterizzatodall’ incapacità o difficoltà di ricordare fatti, eventi , notizie, luoghi,persone e informazioni ricevute. Si associa alla difficoltà di fissarenuovi ricordi; può durare per un periodo che va dalle 3-4 volte ladurata del coma o anche persistere oltre.

Amnesìa anterograda - Incapacità di fissare nuovi ricordi dopo undanno cerebrale.

Amnesìa retrograda - Incapacità di ricordare eventi immediatamenteprecedenti il coma e, talvolta, dopo un danno cerebrale, per eventiche risalgono molto indietro nel tempo.

Anchilosi - Limitazione motoria fino al blocco completo di un'artico-lazione data da traumi o lunga immobilizzazione.

Aneurisma cerebrale - Dilatazione della parete di un'arteria cerebra-le, che generalmente si assottiglia ed è quindi predisposta a rottura esanguinamento.

Anossìa cerebrale - Mancanza di ossigeno alle cellule del cervello .

Ansia - Sentimento sgradevole di paura e apprensione accompagnatoda incrementata attività fisiologica (tachicardia, irrequietezza, ecc.).

Attenzione - Capacità di reagire alle stimolazioni ambientali, di sele-zionarle senza farsi distrarre dal contesto, o di mantenere a lungo lapropria concentrazione sul compito che si sta svolgendo.

Broncopolmonite ab ingestis - Broncopolmonite dovuta all’ inalazionedi alimenti o liquidi, che ristagnando nei bronchi, provoca infezioni.

Catetere urinario - Tubicino che entra nella vescica attraverso l’ure-tra (nel pene dell’uomo e nella vulva per la donna) e serve per fardefluire l'urina. a volte viene mantenuto più a lungo per evitare uncontatto dell’urina con le piaghe da decubito, con ritardo nella gua-rigione o rischio di infezione delle stesse piaghe.

Condom – Sorta di preservativo collegato ad un tubicino che portal’urina in un raccoglitore esterno; evita i danni del catetere vescicaleportato per lungo tempo (infezioni, difficoltà ad urinare spontanea-mente, ecc.)

Cefalea - Disturbo doloroso a livello della testa, comunemente detto“mal di testa”.

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Coma - Quadro clinico caratterizzato da diminuzione o abolizionedella coscienza che si presenta con occhi chiusi, incapacità di ese-guire ordini semplici e di proferire alcuna parola. In genere vienemisurata con la scala di glasgow (più basso è il punteggio, che va da3 a 15 e più è grave il disturbo di coscienza).

Confabulazione - produzione verbale senza senso, spesso presente incaso di disturbi della memoria, dove il paziente inventa avvenimentifalsi, inconsistenti, fantasticherie, per riempire le lacune mnesiche(della memoria).

Confusione mentale - Disturbo della coscienza che si manifesta condisorientamento nel tempo e nello spazio, turbe della memoria, del-l’attenzione, e del pensiero.

Convulsioni - Spasmi violenti diffusi del corpo, con patologiche con-trazioni muscolari involontarie.

Corteccia cerebrale - parte più esterna del cervello a livello dei lobifrontali, temporali, parietali e occipitali, responsabile delle capacitàcognitive più evolute (ragionamento, memoria, attenzione, funzioniesecutive, linguaggio, percezione, ecc.).

Craniotomia o craniectomia- procedura chirurgica che consente l'ac-cesso all'interno del cranio rimuovendo un lembo osseo, per rimuo-vere ematomi o diminuire la pressione intracranica.

Cranioplastica - Intervento neurochirurgico che permette la ricostru-zione della teca cranica e il riposizionamento dell’osso del cranioprecedentemente asportato. può determinare un miglioramento delrecupero motorio, del linguaggio e neuropsicologico. può esserecostituito dall’osso proprio (autologo) o sintetico, su misura (“custom-made”).

Decerebrazione - atteggiamento patologico degli arti, in cui si evi-denziano disturbi del tono muscolare come ad esempio l’iperesten-sione e l’intrarotazione delle braccia e delle gambe.

Decorticazione - flessione e rotazione verso l’interno (intrarotazione)delle braccia e iperestensione e intrarotazione delle gambe.

Depressione - Stato emozionale caratterizzato da estrema tristezza,apprensione, sentimenti di inutilità e di colpa, isolamento dagli altri,perdita di sonno, di appetito, di desiderio sessuale, di interesse e dipiacere nelle attività usuali.

Diplopia – Visione doppia, può migliorare con la terapia ortotticaoppure, dopo almeno un anno dal’evento acuto, con interventi chi-rurgici specifici e non particolarmente complicati.

Derivazione ventricolo-peritoneale - Intervento chirurgico che rista-bilisce un corretto flusso del liquor attraverso il tubicino che scaricail liquido cerebrale dai ventricoli del cervello all'interno del corpo(nell'addome o nel cuore). può determinare un miglioramento dellacoscienza, della collaborazione e del recupero.

Disartria - Deficit dell’articolazione delle parole che vengono espres-se in modo stentato o alterato, a volte fino alla difficile comprensibi-lità della parola

Disfagia - Incapacità a deglutire il cibo e i liquidi.

Disfonia - Riduzione o alterazione del tono della voce da lesione deinervi che controllano le corde vocali.

Danno essonale diffuso - Microlesioni cerebrali multiple, che nonnecessitano di interventi neurochirurgici e sono secondarie a traumi

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accelerativi-decelerativi, tipici degli incidenti stradali (arresto bruscoda impatto ad una certa velocità).

Disinibizione - perdita della capacità di controllare gli impulsi odiminuita capacità di evitare di dire o fare cose socialmente inoppor-tune. Questa mancanza di freni inibitori si può manifestare anche nellinguaggio come logorrea o verbosità, turpiloquio (parolacce) o iper-sessualità.

Disorientamento spazio-temporale - Incapacità di identificare illuogo fisico in cui il paziente si trova e di collocare gli eventi neltempo.

Edema cerebrale - Rigonfiamento del cervello provocato da uneccessivo accumulo di liquidi.

Elettroencefalogramma - Esame diagnostico che registra l'attivitàelettrica del cervello tramite elettrodi posizionati sulla testa, non dan-nosa nei confronti del paziente.

Emorragia cerebrale - Rottura di un vaso sanguigno cerebrale e sus-seguente riversamento di sangue in una zona del cervello. Le causeprincipali di emorragia cerebrale sono il trauma cranico o rottura diun aneurisma o di malformazioni vascolari (angioni, malformazioniartero-venose o MaV).

Ematoma intracranico o emorragia cerebrale - accumulo di sangueall'interno del cervello.

Eminattenzione o neglect - Disturbo di esplorazione dello spaziocaratterizzato da incapacità a rispondere o rilevare stimoli di qualsia-si natura (visivi, tattili, acustici) in qualsiasi modalità, presentati nello

spazio opposto al lato della lesione cerebrale, in assenza di deficitsensoriali primari (in genere dell’emilato sinistro-neglect personale odell’emispazio sinistro-neglect peri-personale.

Emiparesi - Difficoltà motoria caratterizzata dalla perdita di forza diun lato del corpo; colpisce il braccio e la gamba e talvolta interessaanche l’emifaccia.

Encefalite - Malattia infiammatoria diffusa del cervello, può esserevirale o batterica.

Epilessia – crisi convulsive, che possono essere parziali (tremori, spa-smi) o generalizzate (con convulsioni vere e proprie, perdita dicoscienza, perdita di urine e talvolta morsicatura della lingua).

Fisiatra - Medico specializzato in riabilitazione.

Fistola tracheo-esofagea o esofago-tracheale - Comunicazione pato-logica attraverso un foro tra la trachea e l'esofago, con rischio di pas-saggio di liquidi e alimenti nelle vie aeree.

Foniatria - Specializzazione che si occupa della valutazione delleprime vie aeree anche attraverso la fibrolaringoscopia (esame cheavviene con un sondino nella gola per lo studio dello spazio respira-torio e delle corde vocali, ad opera di un otorino-foniatra) e riabilita-zione della voce, della deglutizione e dell'articolazione della parola,ad opera di un logopedista-terapista foniatrico.Idrocefalo - aumento della parte liquida all'interno del cervello(liquor) con dilatazione dei ventricoli cerebrali.

Igroma - Falda di versamento di sangue, che nel tempo diventa flui-da e tende a cronicizzarsi e riassorbirsi lentamente.

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Inerzia - perdita dell’iniziativa sia dal punto di vista motorio che ver-bale e neuropsicologica.

Ipossia cerebrale - Riduzione dell’apporto di ossigeno al cervello chepuò essere causata da: un arresto cardiaco, un arresto respiratorio,una intossicazione acuta (inalazione di gas tossici in notevole quan-tità, farmaci, stupefacenti - droghe, overdose-, tentativi di suicidio);incidenti da anestesia generale, annegamento, soffocamento, shockanafilattico (da allergia respiratoria grave), ecc.

Ischemia cerebrale - arresto improvviso della circolazione del san-gue in una parte del cervello, che può essere causata da un coagulodi sangue (embolo o trombo) in un vaso cerebrale importante.

Lenti Prismatiche - Lenti speciali per correggere la diplopia.

Liquor - Liquido che scorre nelle cavità del cervello. Ha diverse fun-zioni: porta nutrimento alle cellule cerebrali e ammortizza gli even-tuali colpi per il tessuto cerebrale, anche a livello degli spazi suba-racnoidei (rivestimento esterno del cervello).

Malformazioni artero - venose - Tumori benigni costituiti da un gro-viglio disordinato di vasi sanguigni con predisposizione a crescere divolume e a rompersi provocando emorragia cerebrale o subaracnoi-dea (sotto il rivestimento del cervello).

Memoria - Capacità di apprendere e richiamare nuove informazionioltre che rievocare quelle già apprese.

Memoria a breve termine - parte della memoria capace di mantene-re, per alcuni secondi, un numero limitato di informazioni, acquisitedi recente.

Memoria a lungo termine - parte della memoria capace di immagaz-zinare una quantità infinita di informazioni per un periodo lunghissi-mo, ci permette di ricordare eventi di vecchia data.

Meningite - Malattia infiammatoria delle membrane che rivestonol'encefalo o cervello, principalmente pia madre ed aracnoide, e delliquido cerebro-spinale (liquor), può essere virale o batterica.

Ortottista - Terapista che si occupa della valutazione dei disturbi del-l’oculomotricità e di esercizi per la motilità oculare, mirati alla riabi-litazione visiva dello strabismo (deviazione di un bulbo oculare),della diplopia e dei restringimenti del campo visivo.

Ossificazioni para-articolari - Calcificazioni a livello delle articola-zioni principali che possono provocare blocchi articolari.

Paralisi - Difficoltà a muovere gli arti. può essere parziale (paresi) ototale (plegia); è dovuta a lesioni del cervello o dei nervi.

Parkinsonismo post-traumatico - Insieme di sintomi caratterizzato dascarsa mimica facciale (ipomimia), aumento del tono muscolare (rigi-dità) e rallentamento dei movimenti (bradicinesia), dovuto a traumacranico, simile a quello caratteristico del Morbo di parkinson, ma nonprogressivo, anzi spesso transitorio.

Piaghe da decubito - Lesioni della pelle dovute al prolungato alletta-mento e alla scarsa mobilizzazione, igiene e idratazione.

PEG - gastrostomia, sondino che attraversa la parete dello stomaco,per portare l'alimentazione, spesso mediante una pompa, che puòessere fornita dal Servizio Nutrizionale della aSL, anche quando si èa casa (assistenza nutrizionale domiciliare).

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Polineuropatia – Deficit motori dovuti a sofferenza dei nervi periferici.

Potenziali evocati - Esame diagnostico che valuta le risposte delSistema Nervoso Centrale ad uno stimolo sensoriale. In relazioneall'organo sensoriale stimolato si possono ottenere: potenziali evoca-ti somato-sensoriali (pES), visivi (pEV) e acustici (pEa o BaERS). Nondannoso nei confronti del paziente.

Respiratore - apparecchio che permette la respirazione artificiale.

Risonanza Magnetica Nucleare - Esame diagnostico, effettuato trami-te un’apparecchiatura che serve per esaminare ed avere immaginidettagliate del cervello attraverso l'uso di onde elettromagnetiche,non dannosa nei confronti del paziente; permette di evidenziareanche piccole lesioni o danni al livello del tronco encefalico, nonvisibile alla TaC cerebrale.

Saturimetria - Misurazione della saturazione di ossigeno nel sangueattraverso un saturimetro, che è un piccolo apparecchio a forma dipinzetta applicato su un dito della mano del paziente, solitamentecollegato a un monitor.

Scialorrea - perdita della saliva dalla bocca che esprime di solito undeficit della deglutizione o segno di parkinsonismo.

Sindrome di Klüver-Bucy - Insieme di sintomi e segni clinici che con-sistono in una tendenza esagerata all'esplorazione orale e tattile deglioggetti, (il paziente tende a portarsi frequentemente le mani od oggettivari alla bocca), ipersessualità, (il paziente tende a toccarsi frequente-mente i genitali o accenna a una vera e propria masturbazione), spes-so si mostra irrequieto e estremamente distraibile. può essere un segnofavorevole per il recupero, come lo è l’agitazione psicomotoria.

Sondino nasogastrico - Tubicino che, attraverso il naso e l'esofago,raggiunge lo stomaco e serve per l'alimentazione enterale artificiale.

Spasticità - aumento del tono muscolare, dovuto a lesione cerebraleo spinale (midollo spinale).

Stenosi tracheale - Restringimento della trachea causato da intuba-zione prolungata e/o dalla tracheoctomia, può provocare disturbi edifficoltà respiratorie. può essere trattata con laserterapia o chirurgi-camente.

Tenotomia - Intervento chirurgico ortopedico che consiste nell’allun-gamento dei tendini.

Tetraparesi - Difficoltà a muovere i quattro arti; può essere causata dalesioni al cervello o ai nervi periferici.

Terapia cognitiva - Terapia riabilitativa, in cui il paziente viene impe-gnato in esercizi per le funzioni cognitive e comportamentali, in gene-re eseguita da un logopedista specializzato e/o dal neuropsicologo.

Terapia occupazionale - Terapia riabilitativa dedicata al recupero del-l’autonomia nelle funzioni della vita quotidiana (spostarsi, lavarsi,vestirsi, utilizzare il bagno, la cucina, ecc.).

Terapia ortottica - Terapia riabilitativa che si occupa di far eseguire alpaziente alcuni esercizi di motilità oculare, quando questi è sufficien-temente collaborante, oppure di esercizi di bendaggio oculare alter-nato, oppure settoriale (di alcuni settori dell’occhio), o dell’uso dilenti prismatiche.

Tracheobroncoscopia - Esame diagnostico utilizzato per individuare

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CENTRI RIABILITATIVI ITALIANI PER PAZIENTI COMATOSI E/O POST-COMATOSI

ABRUZZOBOLOGNANO (PE)

Fondazione Paolo VI – “Centro Madonna del Monte”

Via Santa Maria del Monte, 65020Tel. 085/8880130 -Fax: 085/8880130Referente Dott. Di Lella

www.fondazionepaolosesto.org

CHIETI

Villa Pini

Via dei Frentani, 228 - 66100Tel. 0871/3430167 - Fax: 0871/331515 - Numero Verde 800445566Referente Dott.ssa Lardani

www.villapini.it

CITTA’ S. ANGELO (PE)

Casa di Cura Privata “Villa Serena”

Viale L. petruzzi, 42 - 65013 - Tel. 085/95901 - Fax: 085/9590206Referente Dott. Buzzelli e Dott. D’Andrea

www.villaserena.it

VASTO MARINA (CH)

Ist. S. Francesco

Via Dalmazia, 116 - 66055Tel. 0873/800227 - Fax: 0873/800210Referente Dott. Carlino

e-mail: isfmain@.tin.it - http://space.tin.it/salute/nifantin/

stenosi tracheale o fistole tracheo - esofagee, effettuata mediante unpiccolo sondino che viene introdotto attraverso una narice o la boccao la tracheostomia e fatto progredire nelle vie respiratorie pressoReparti di Chirurgia Toracica o in Terapia Intensiva.

Tracheostomia - procedura chirurgica che consiste nell’incisionedella trachea, con inserimento di una cannula per il passaggio diret-to dell’aria, senza coinvolgimento delle vie aeree superiori (naso ebocca).

Trauma cranico aperto - Trauma cranico causato da un colpo direttoal cranio che determina fratture delle ossa del cranio.

Trauma cranico chiuso - Trauma cranico causato da un colpo direttoal cranio che determina lesioni all’interno del cranio.

Tomografia Assiale Computerizzata (TaC) - Esame diagnostico, effet-tuato tramite un’apparecchiatura utilizzata per esaminare il cervellousando i raggi X.

Valutazione neuropsicologica - Valutazione in termini qualitativi equantitativi delle funzioni cognitive (memoria, linguaggio, attenzio-ne, etc.) eseguita dal neuropsicologo mediante test standardizzati.

Videofluoroscopia - Esame cinematografico della deglutizione.

Ventricoli Cerebrali - Cavità presenti nel cervello, dove scorre liquorcerebrale, che porta nutrimento, insieme al sangue, alle cellule cere-brali.

6564

CASERTA

Villa delle Magnolie- RE.RI.F. SRL

Via giummiento - 81020Tel. 0823/391111 - Fax: 0823/399166e-mail: direzioneamministrativa@villadellemagnolie.itwww.villadellemagnolie.it

EBOLI (SA)

Centro Ebolitano di Medicina Fisica e Riabilitazione

Str. Vicinale del Bosco loc. Campolongo - 84025Tel. 0828/348111 - Fax: 0828/691289Referente Dott. Pepe

e-mail: campol@tin.itwww.campolongohospital.it

NAPOLI

Casa di Cura Clinic Center S.p.A. -

Unità Funzionale di Riabilitazione

Via Cintia - p.co San paolo - 80126Tel. 081/7283144 - Fax: 081/8046977Numero Verde 800194848Referente Dott. De Blasio

e-mail: FdeBlasio@Qubsaft.it - www.napoli1.pneumonet.it

SALERNO

Presidio Multinazionale spec. Prov. “G. da Procida”

Via Salvatore Calenda, 162 - 84100Tel. 089/673216 - 089/691111Referente Dott. Anzalone

CALABRIACROTONE

Ist. S. Anna

Via Capocolonna - 88900Tel. 0962/23973 - Fax: 0962/23297Referente Dott.ssa Quintieri - Dott. Serra - Dott.ssa Lucia Lucca

e-mail: info@istitutosantanna.it - www.istitutosantanna.it

LAURIGNANO

Casa di cura accreditata "Madonna della Catena"

Recupero e Rieducazione FunzionaleDipignano - Laurignano (CS) Via Fra' Benedetto, 33 - 87040Tel. 0984/445666 - Fax: 0984/445498Referente: Dott. Morelli

e-mail: madonna.catena@libero.it

CAMPANIABENEVENTO

Azienda Ospedaliera “G. Rummo”

Via dell’angelo, 1 - 82100 - Tel. 0824/57111 - Fax: 0824/312439Referente Dott. Fileppa

www.ao-rummo.it

CASTEL MORRONE (CE)

Villa delle Magnolie - RE.RI.F. SRL

Via giummiento - 81020 - Tel. 0823/391111 - Fax: 0823/399166Referente Prof. Grieco

e-mail: direzioneamministrativa@villadellemagnolie.itwww.villadellemagnolie.it

6766

BOLOGNA

S.R.R.F. Policlinico S. Orsola Malpigli

Divisione di Medicina Fisica e Riabilitazione

Via Massarenti, 9 - 40100 | Tel. 051/6363111 - Fax: 051/6363468Referente Dott. Alianti

www.s.orsola.med.unibo.it

BOLOGNA

S.R.R.F. Ospedale Maggiore

L.go Nigrisoli, 2 - 40133Tel. 051/6478474 - Fax: 051/6478727Servizio Recupero e Rieducazione Funzionale Tel. 051/384801 - Fax: 051/6348727Referente Dott. Taricco

www.ausl.bologna.it

BELLARIA IGEA MARINA (RN)

Cooperativa ONLUS Luce sul Mare “Reparto Ridente”

ad alta Specializzazione Neuroriabilitativa

Viale pinzon, 312/314 - 47813Tel. 0541/330138 Fax 0541/338742Referente Dott. Pegli e Dott. Argentieri

e-mail: info@lucesulmare.it | amministrazione@lucesulmare.itwww.lucesulmare.it

CARPI (MO)

Ospedale Civile di Carpi -

Medicina Riabilitativa e Lungodegenza estiva

Via Molinari, 1 - 41012 - Tel. 059/659279 - Fax: 059/659201Referente Dott. Reggiani

SOMMA VESUVIANA (NA)

Casa di Cura S. Maria del Pozzo

Via pomigliano, 40 - 80049Tel. 081/5317191 - 081/5310111 - Fax: 081/5317803Referente Prof. Orlando

e-mail: info@cemsmdp.itwww.cemsmdp.it

TELESE TERME (BN)

Fondazione Clinica Maugeri U.O.

Recupero e Rieducazione Funzionale

Loc. Bagni Vecchi, 1 - 82037Tel. 082/490911 - Fax: 082/4909614Referente Dott. Lanzillo - Dott.ssa Anna Estraneo

www.fsm-telese.it

SANT’ANGELO DEI LOMBARDI (AV)

Ospedale Civile “G. Criscuoli”

Polo Specialistico Riabilitativo

Via Quadrivio - 83054Tel. 0827/455800 - Fax: 0827/455815Direttore: Salvatore Provenza

E-mail: info.santangelolombardi@dongnocchi.itwww.dongnocchi.it/centri/santangelo/index.htm

EMILIA ROMAGNABOLOGNA

Casa dei Risvegli Luca De Nigris - Referente Dott. R.Piperno

Via altura, 3 - 40139 - Tel. 051/6225851www.amicidiluca.it e-mail: amicidiluca@tin.it

6968

MONTECATONE DI IMOLA (BO)

Montecatone Rehabilitation Istitute S.p.A.

Via di Montecatone Imola, 37 - 40026Tel. 0542/63281 - Fax: 0542/632805Referente Dott. Menarini

e-mail: pillastrini@montecatone.com (responsabile area riabilitativa)www.montecatone.it

PARMA

U.O. di Medicina Riabilitativa Az. Ospedaliera di Parma

Via gramsci, 14 - 43100Tel. 0521/702111Referente Dott. Franceschini

e-mail: Franceschiniao@pr.it - www.ao.pr.it

RAVENNA

Az. USL Ravenna Medicina Riabilitativa

Via Randi, 5 - 48100Tel. 0544/285484 - Fax: 0544/285642Referente Dott. Gatta

e-mail: ra.samer@usl.ra.it

SAN PIETRO IN CAMPIANO (RA)

Opera di S. Teresa del Bambino Gesù

Centro di accoglienza San pietroVia petrosa, 176 – 48010Tel. 0544/563742 – Fax 0544/571098Referente Dott. Monti

centrosanpietro@operasantateresa.itpsicocentrosanpietro@operasantateresa.it

CORREGGIO (RE)

Ospedale di Correggio - Reparto di Riabilitazione Intensiva

Via Mandriolo Superiore, 11 - 42015Tel. 0522/630394 - 0522/630111 - Fax: 0522/630332Referente Dott. Brianti -Dott. Lombardi

www.ausl.re.it

FERRARA

U.O. Unità di Alta Specialità per la Riabilitazione

delle Gravi Cerebrolesioni

Dipartimento di Riabilitazione - Via della Fieraassistente al Dipartimento Tel. 0532/238909 - Segreteria Tel. 0532/238701/2Fax: 0532/238703Referente Dott.ssa Lavezzi

FORLIMPOPOLI (FC)

Presidio Ospedaliero Forlimpopoli - Medicina Riabilitativa

Via Duca D’aosta, 33 - 47034Tel. 0543/733231 - 0543/733296 - Fax: 0543/733225Referente Dott.ssa Rossi - Dott. Pestelli

e-mail: riabilitazioneforli@libero.it - www.ausl.fo.it

FONTANELLATO (PR)

Centro di Riabilitazione per Gravi Cerebrolesioni “Cardinal Ferrari”

Via IV Novembre, 21 - 43612Tel. 0521/820211 - Fax: 0521/820200Referente Dott. De Tanti

e-mail: info@centrocardinalferrari.it - www.centrocardinalferrari.it

7170

Istituto Medicina Fisica e Riabilitazione Udine

MFR Riabilitazione Generale

Indirizzo: Via gervasetti 48 Città- 39100Tel. 0432553396 Fax: 0432553378Referente: Dott. Di Benedetto

e-mail: paolo.dibenedetto@ass4.sanita.frg.it

SAN VITO AL TAGLIAMENTO (PN)

“La Nostra Famiglia”

Presidio Riabilitativo dell’età evolutiva I.R.C.C.S. Eugenio Medea

Via della Bontà, 7 -33078 - Tel. 0434/842711 -Fax:0434/842797Referente Dott. Imelio e-mail:irccs.fvg@sv.inf.it

LAZIOCASSINO (FR)

Casa di Cura “San Raffaele”

Via g. Di Biasio,1 - 03043 - Tel. 0776/3941 - Fax: 0776/394403Referente Dott. Sarà

e-mail: cassino@sanraffaele.it - www.sanraffaele.it

NEMI (RM)

Villa delle Querce - Centro Risveglio -

Reparto di Riabilitazione Speciale

Via delle Vigne, 19 - 00040 - Tel. 06/936581Referente Dott. Di Mario

ROMA

Nomentana Hospital

Via Nomentana km 16,900 - Tel. 06/90017124 Referente Prof. Giordano e Dott.ssa Pezzoli

VILLANOVA SULL’ARDA (PC)

Ospedale G. Verdi

Via alighieri, 23 - 29010 - Tel. 0523/833811 - Fax: 0523/837919Referente Dott. Lotta

e-mail:s.lotta@ausl.pc.it

RIMINI

Casa di Cura “Sol et Salus” S.p.A.

Via S.Salvador, 204 - 47812 - Torre pedreraTel. 0541/725111 - Fax: 0541/721257Referente Dott. Colombari e-mail:olirsan@soletsalus.com

FRIULITRIESTE

Centro di Riabilitazione “Maggiore”

piazza dell’Ospitale, 1 - 34100Tel. 040/3993122 - 040/3991111 - Fax: 040/43103Referente Dott.ssa Zadimi

Azienda Ospedaliera Universitaria Ospedali Riuniti Di Trieste

SC Medicina Riabilitativa

via stuparich 1 - 34100 - Tel. 0403992844 Fax: 0403992322/2485Referente: Dott.ssa Zadini

e-mail: antonietta.zadiniaots.@aots.sanita.fvq.itwww.aots.sanita.fvq.it

UDINE

Ospedale S. Maria della Misericordia

p.le S.Maria della Misericordia, 15 -33100 - Tel. 0432/552720Referente Dott. Gigli

7372

LIGURIAGENOVA

Azienda Ospedale S. Martino U.O. di Rieducazione Funzionale

V.le Benedetto, XV - 16132 | Tel. 010/5552763 - Fax: 010/5556691Referente Dott. Moretti

e-mail: medrab@sanmartino.ge.it

GENOVA PEGLI

Villa Elena

Presidio di Riabilitazione Funzionale a Ciclo Continuato e Diurno

Via giacinto Caldesi, 10 - 16156 genova pegli

SARZANA (SP)

Polo Riabilitativo del Levante Ligure - Osp. San Bartolomeo

Ospedale S. Bartolomeo

Via Cisa - 19038 - Tel. 0187/604844 - Fax 0187/604846Coordinatore amministrativo: Ilaria Siboni

www.dongnocchi.it/centri/sarzana/index.htme-mail: info.sarzana@dongnocchi.it

LOMBARDIABERGAMO

Centro Don Orione

Via Don Luigi Orione, 6 - 24124Tel. 035/348111 - Fax: 035/348333Referente Dott. Guizzetti

e-mail: gbguizzetti@tiscalinet.it

IRCCS Fondazione Santa Lucia

Via ardeatina, 306 - 00179 - Tel. 06/515011 - Fax: 06/5032097Referente Dott.ssa Formisano

e-mail: r.formisano@hsantalucia.it - www.hsantalucia.it

Casa di Cura San Giuseppe

Via Telesio, 4 - 00105 - Tel. 06/399731 - Fax: 06/39742611Referente Dott. Foà

Ospedale S. Giovanni Battista - Reparto Lepanto

Tel. 06/655961 - Referente Dott. Pisarri

Ospedale Bambino Gesù

II Dipartimento di Riabilitazione dell’Età Evolutiva

Via aurelia Km. 30,200 - 00050 passoscuroTel. 06/68593406 - Fax: 06/68593377Referente Dott. Castelli

e-mail: info@opbg.net

Ospedale Specializzato Regionale “L. Spolverini”

ariccia Via delle Cerquette - 00040 - Tel. 06/93273441Referente Prof. Martini

e-mail:ospedale.ariccia@aslromah.it - www.aslromah.it

VITERBO

Casa di Cura ” Villa Immacolata”

Via S. Martinese, 65/a - 01030 San Martino al CiminoTel. 0761/292525 - Fax: 0761/292540Referente Dott.ssa Ballerini

e-mail: ballavilla@libero.it

7574

BREBBIA (VA)

Fondazione Gaetano e Piera Borghi

Riabilitazione Neurologica Specialistica

Tel. 0332/971333Referente Dott.ssa Di Stefano

e-mail: info@fondazionegaetanopieraborghi.itwww.fondazionegaetanopieraborghi.it

CUASSO AL MONTE (VA)

U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale

Ospedale Cuasso al Monte

V.le Imborgnana, 7 - 21050 - Tel. 0332/910111 - Fax: 0332/310291Referente Dott.ssa Baggiani

GAZZANIGA (BG)

Az. Osp. “Bolognini” di Seriate - Riabilitazione Neuromotoria

Via Manzoni, 38 - 24025 - Tel. 035/730111 - Fax: 035/733009Referente Dott. Mauri - www.bolognini.bg.it

GARBAGNATE MILANESE (MI)

Az. Osp. “G. Salvini” - U.O. Riabilitazione Neurologica

Viale Forlanini, 121 - 20020 - Centralino: 02/994301Degenza: 02//99430/2511 - 02/99430/2584 Fax: 02/94302578Referente Dott. Feller

www.aogarbagnate.lombardia.it

GRAVEDONA (BS)

Ospedale di zona “Meriggia Pelaschi” - U.O. Neuroriabilitazione

Via Meriggia pelascini, 3 - 22015 Tel. 0344/92111 - Fax: 0344/85896Referente Dott. Arnavolli

BOSISIO PARINI (LC)

IRCCS “E. Medea” - U.O. Neuroriabilitazione dell’Età Evolutiva

Via Don Luigi Monza, 20 - 23842Tel. 031/877111 - Fax: 031/877499Referente Dott.ssa Strazzer

e-mail: medea@bp.inf.it - www.emedea.it

BRESCIA

Az. Spedali Civili - Recupero e Rieducazione Funzionale

p.le Spedali Civili,1 - 25/23Tel. 030/39951 - 030/995407 - Fax: 030/303300Referente Dott.ssa Sottini

www.spedalicivili.brescia.it/civile/

Istituto Clinico Città di Brescia Unità Operative:

Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite

via gualla 15 -25100Tel. 0303710350 Fax: 030390285Responsabile: Dott.Malvicini

e-mail: andrea.malvicini@grupposandonato.it

COSTAMASNAGA (LE)

Centro di Riabilitazione “Villa Beretta”

Div. Med. Riabilitativa Ospedale Valduce

U.O. Gravi Cerebrolesioni e Disturbi Cognitivi

Via N. Sauro, 17 - 23845Tel. 031/8544211 - Fax: 031/8544347Referente Dott. Molteni

e-mail: npsberetta@tin.it

7776

MONTESCANO (PV)

Fondazione Clinica del Lavoro S. Maugeri - U.O. Neurolesi II

Tel. 0385/24711 - Fax: 0385/61386Referenti Dott.ssa Boselli - Dott.ssa Guarnaschelli

www.fsm.it

MOZZO (BG)

Azienda Ospedaliera “Ospedale Riuniti di Bergamo”

U.O. Recupero e Riabilitazione Funzionale

Via del Coppo - 24030 | Tel. 0356/225210 - Fax: 0356/225310Referente Dott. Molinero

www.ospedaliriuniti.bergamo.itPAVIA

IRCCS Fondazione Maugeri - Unità di Riabilitazione per Gravi Cerebrolesioni

Via Ferrata, 8 | Tel. 038/25921 - Telefax: 038/2592081 | www.fsm.itReferente Dott.ssa Pistarini

PASSIRANA DI RHO (MI)

Az. Osp. “G. Salvini” Garbagnate Milanese

U.O. di Recupero e Rieducazione Neuromotoria

Via Forlanini, 121 - 20017Centralino aziendale: 02/994301Referente Dott.ssa Taricco

e-mail: riabil@tiscalinet.it - www.aogarbagnate.lombardia.it

PO DI LONTANO (BS)

Azienda Ospedaliera di Desenzano D/F

U.O. Reparto di Recupero e Rieducazione Funzionale

Via arriga alta, 1 - 25015 | Tel. 030/9139411 - Fax: 030/913944Referente Dott. Piacentini - www.aod.it

GUSSAGO (BS)

Fondazione Maugeri

Via pinidolo, 23 | Tel. 030/25281 - Fax: 030/2521718Referente Dott.ssa Facchi www.fsm.it

LONATO (BS)

Ospedale Villa dei Colli

Via arriga alta - 25017 | Tel. 030/9139411 Referente Dott. Piacentini

ROVATO (BS)

E.Spalenza Fondazione Don Gnocchi

Largo paolo VI - 25038 | Tel. 030/72451 - Fax: 030/7245350Direttore: Carlo Sinori e-mail: info.rovato@dongnocchi.itwww.dongnocchi.it/centri/rovato2/index.htm

LONGONE AL SEGRINO (CO)

Presidio Ospedaliero 2 - S. Anna di Como”

U. O. Recupero e Rieducazione Neuromotoria

Via Beldosso, 1 - 22030 | Tel. 031/6330111/328 - Fax: 031/639395Referente Dott. Tallarita

MEDE PAVIA (PV)

Osp. S. Martino U.O.R.R.F.

Via dei Mille, 23 - 27035 | Tel. 0384/8088081 - 0384/8081 Fax: 0382/808296 Referente Dott. Varalda

MILANO

Ospedale Niguarda Ca’ Grande

Tel. 02/64442562 - Fax: 02/64442894 Referente Dott. Collice

e-mail: urp@ospedaleniguarda.it - www.ospedale-niguarda.it

7978

VARESE

S.R.R.F Osp. Di Circolo e Fondazione Macchi

Viale Borri, 57 - 21100 - Tel. 0332/278111 Referente Dott.ssa Spada

www.ospedale.varese.it

MARCHEANCONA

A.O. Ospedali Riuniti di Ancona | U.O. Clinica di Neuroriabilitazione

Via Conca, 1 - 60020Tel. 071/5964571 - Fax: 071/5964526Referente Dott.ssa Ceravolo

e-mail: cl.neuroria@unian.it - www.ao-umbertoprimo.marche.it

PORTO POTENZA PICENA (MC)

Ist. S. Stefano - Unità di Risveglio

Via aprutina, 194 - 62016Tel. 0733/689213 - 0733/6891 - Fax: 0733/689296Referente Dott. Serafini

www.sstefano.it

MOLISELARINO (CB)

Osp. G. Vietri di Larino - U.O. di Riabilitazione Intensiva

Via Lualdi - 86035Tel. 0874/8271Referente Dott. Cannarsa

SEREGNO (MI)

Osp. Civile Vimercate - U.O. Riabilitazione Neurologica

Via Verdi, 2 - 20038 | Tel. 0362/385568 - Fax: 0362/255538Referente Dott.ssa Biella - www.aovimercate.org

SONDRIO

Osp. Civile - U.O. Riabilitazione Degenza Riabilitativa

Tel. 0342/521111 Referente Dott. Pasini

SONDALO (SO)

Ospedale Morelli - Reparto Rieducazione Funzionale

Via Zubiani, 33 - 23038Tel. 0342/808449 - 0342/808111 - Fax: 0342/802146Referente Dott. Petrini - www.ospedalesondalo.it

S.PELLEGRINO TERME (BG)

Casa di Cura Quarenghi - Riabilitazione Neuromotoria

Via S. Carlo, 70 - 24016Tel. 0345/25111 - 0345/25745 - Fax: 0345/23158Referente Dott. Salvi - www.clinicaquarenghi.it

SOMMA LOMBARDA (VA)

Az. Osp. S. Antonio Abate - Osp. Bellini

Dipartimento di Riabilitazione - Reparto Riabilitazione Post-Acuti

Via Bellini - 21019 | Tel. 0331/751111 - Fax: 0331/751810Referente Dott. Cornaro

TRESCORE BALNEARIO (BG)

Ospedale “S.Isidoro” - Reparto di Riabilitazione Neuromotoria

Via Ospedale, 34 - 24069 | Tel. 035/955111 Referente Dott. Bellini

8180

ISERNIA

Casa di Cura Accreditata e Convenzionata

con il SSN “Centro Risveglio”| Rianimazione/Terapia Intensiva

Via acqua Sulfurea, 1Tel.0865/450273 - 457958 - 457006 - Fax: 0865/457005Referente: Dott. Rossi

e-mail:IERISERNIa@infinito.it

PIEMONTEASTI

U.O. Medicina Riabilitativa Presidio Ospedaliero “Cardinal Massaia”

Corso Dante, 202 | Tel. 0141/392111Referente Dott.ssa Truscello

ALESSANDRIA

“Salus” Struttura Ospedaliera e Riabilitativa

accreditata S.S.N. Regione Piemonte

Via Trotti, 21 - 15100 | Tel. 0131/68141 - Fax: 0131/251205Referente Dott. Rossini

BOVES (CN)

Fondazione “Orizzonte Speranza - ONLUS” Stella del Mattino

Via Mellana, 7 | Tel. 0171/381511Referente Dott. Cutellè

FOSSANO (CN)

Osp. Di Caraglio ASL 15

Via Valgrana, 6 - 12023Tel. 0171/617800 - Fax: 0171/617834Referente Dott. Lamberti (Tel. 0171/617850)

NOVI LIGURE (AL)

ASL 22 Novi Ligure

Via E. Raggio, 12 - 10567Tel. 0143/332111 - Fax: 0382/33301 - Numero Verde: 800234960Referente Dott.ssa Rovere

e-mail: progettoali.novi@asl22.it - www.asl22.it

TORINO

Osp. Maria Regina Adelaide - U.O.A. Recupero e Rieducazione

Funzionale | U.O.S. “ Gravi Cerebrolesioni”

Via Lungo Dora Firenze, 87 - 10153Tel. 011/6937351 Referente Dott. Bellomo

Divisione RRFF Osp. Mauriziano Umberto I

Unità di Riabilitazione per Gravi Cerebrolesioni

Via Magellano, 1 - 10128Tel. 011/5080324 - 011/50821 - Fax: 011/5080293Referente Dott. Melossi

www.mauriziano.it

Presidio “Ausiliatrice Don Gnocchi”

Via peyron, 42 - 10133Diocesi di TorinoTel. 011/4370711 - Fax: 011/4375834Direttore: Gianluca Avanzi

e-mail: info.to.smausiliatrice@dongnocchi.itwww.ausiliatrice.it

8382

LECCE

Casa di Cura Villa Verde -

Reparto di Neuroriabilitazione e Terapia Intensiva

Via Monteroni, 222 - 73100 | Tel. 0832/351920 - 0832/228043 - Fax: 0832/351920 | www.villaverde.lecce.itReferente Dott.ssa Gigli

OSTUNI (BR)

“La Nostra Famiglia” Presidio Riabilitativo dell’età evolutiva

I.R.C.C.S. Eugenio Medea

Via dei Colli -72017 - Tel. 0831/349111 - Fax: 0831/349246Referente Dott. Trabacca e Dott. Massagli

e-mail: irccs@os.inf.it

SARDEGNACAGLIARI

Azienda Ospedaliera G.Brotzu Unità Operative:

SSD U.G.C.L.A Cod 77

p.le a Ricchi I - 9100 Tel. 070/539306 Fax: 070/539815Referente: Dott. Melis e-mail: giovanni.melis@aob.it | www.aob.it

ALGHERO (SS)

Ospedale Marino - Reparto U.O.R.R.R.

Via Lido - 07041 - Tel. 079/996403/23 - Fax: 079/996405Referente Dott. Diana

ORISTANO

Centro Riabilitazione S. Maria Bambina - Fondazione S. Maria del Rimedio

Via Santa Maria Bambina, 11 - Tel. 0783/34421Referente Dott. Pintor | www.santamariabambina.it

VERUNO (NO)

Fondazione Maugeri Clinica del Lavoro e delle Riabilitazione

Unità di Terapia Sub-Intensiva Traumi Cranici

Via per Revislate, 13 - 28010Tel. 0322/884711 - Fax: 0322/830294Referente Dott. Pisano

e-mail: cpasetti@fsm.it - www.fsm.it

PUGLIABARI

Università di Bari

Ospedale Consorziale Policlino Medicina Fisica e Riabilitazione

piazza g. Cesare, 11 - 70124Tel. 080/5592336 - Fax: 080/5478580Referente Prof. Megna

e-mail: megna@neurop.uniba.it

CASSANO MURGE (BA)

Fondazione “S. Maugeri” IRCCS Clinica del Lavoro e della

Riabilitazione | Divisione di Neurologia

Via per Mercandante, km 2Tel. 080/7814111 - Fax: 080/7814310Referente Dott. Nardulli - Tel.080/7814290

CEGLIE MESSAPICA (BR)

Presidio Ospedaliero di Riabilitazione - Az. Ospedaliera di Summa

Servizio Riabilitazione Neuromotoria “Fondazione S. Paolini”

ss S. Michele Km 1,200 - 72013Tel. 0831/377190Referente Dott. Colonna

8584

Dipartimento della Riabilitazione U.O. Neuroriabilitazione GCA

via del saracino, 64 -52100 Tel: 338/6256805 Fax: 0575/254520Responsabile:Dott.ssa Lenzi | e-mail: elenzi@usl8.toscana.it

FIRENZE

Azienda Ospedaliera Careggi

Centro Traumatologico ed Ortopedico

Largo palagi, 1 - 501134 | Tel. 055/427711 | Referente Prof. Sorbi

GROSSETO

Osp. Della Misericordia ASL 9 - U.O. Neurologia

Via Senese, 161 - 58100 | Tel. 0564/48523 - 0564/485111Fax: 0564/485431 | Referente Dott. Mancuso

IMPRUNETA (FI)

Casa di Cura " Villa delleTerme" s.p.a.

Via Cassia, 217 - 50023 | Tel.055/237251 fax 055/23725298Referente Dott. Mario Lino

e-mail: dir.med.falciani@villadelleterme.com | www.villadelleterme.it

LIDO DI CAMAIORE (LU)

Ospedale della Versilia - Reparto di Riabilitazione Funzionale

Via aurelia Nord, 335 - Tel. 0584/6050Referente Dott. Battaglia | www.usl12.toscana.it

MARINA DI MASSA (MS)

Centro Don Gnocchi “Santa Maria alla Pineta”

Via Istriana | Tel. 0585/863101 - 863101 - Fax: 0585/245036Referente Dott. Petrilli

e-mail: direzione.ms@dongnocchi.it

SICILIACATANIA

Villa Carmide

Via Feudogrande, 13 - 95126 | Tel. 095/7529111 dalle 9.00 alle 13.00e dalle 16.00 alle 19.00 – Fax: 095/494234 Referente Dott.ssa Ippolito

MESSINA

Azienda Ospedaliera Universitaria "Policlinico Universitario

Gaetano Martino" - Divisione di Riabilitazione Neurologica

via Consolare Valeria, 8125 Tel. 090/2212797 Fax: 090/2212789Referente: Dott.Dattola | e-mail: Roberto.Dattola@unime.it

Centro Studi Neurolesi

Via provinciale palermo - Contrada Casazza - 98124Tel. 090/3656741/700 - Fax: 090/3656827Referente Prof. Bramanti | e-mail: csn@unime.it

TROINA

Fondazione Oasi Maria S.S.

Via Conte Ruggiero, 73 | Tel. 0935/936111Referente Dott. Ferri | e-mail:dir.san@oasi.en.it

TOSCANAAREZZO

Ospedale Usl n° 8 - Reparto Medicina Riabilitativa S.R.R.F.

Via pietro Nenni, 20/22Tel. 0575/254521 - Fax: 0575/254520Referente Dott.ssa Lenzi

8786

BRUNICO/VIPITENO

Azienda Sanitaria di Brunico

Via Ospedale, 11 - 39031Tel. 0474/581111 - Fax: 0474/586000Referente Dott. Corradini

e-mail: info@asbrunico.it

UMBRIACASCIA (PG)

Ospedale S. Rita - Unità di Riabilitazione Estensiva

Via giovanni XXIII - 06046Tel. 0743/7506213 - Fax: 0743/7506201Responsabile riabilitazione Dott. Reali

FOLIGNO (PG)

Presidio Ospedaliero

Unità Subintensiva del M.O. Gravi Cerebrolesioni Acquisite

Servizio Ambulatoriale

Via dell’Ospedale, 1Tel. 0742/3398241Referente Dott. Bracani

PASSIGNANO SUL TRASIMENO (PG)

Centro Ospedaliero di Riabilitazione Intensiva

Via pieve, 5 - 06065Tel. 075/829871 - Fax: 075/8298723/28Referente Dott. Massucci

e-mail: massucci@ausl2.umbria.it www.umbriariabilitazione.it/cori/

MONTEVARCHI (AR)

Presidio Ospedaliero S. Maria alla Gruccia Montevarchi - Centro

Riabilitazione Terranova Bracciolini S.p.A - Piazza del Volontariato, 2

Tel. 055/9106230 - Fax: 0559/106219Referente Dott. Bocci

PISA

Azienda Ospedaliera Pisana - Servizio di Neuroriabilitazione

Via paradisa, 1 - 56124Tel. 050/992143 - 050/992111 - Fax: 050/992962Referente Dott. Rossi

www.med.unipi.it

VOLTERRA (PI)

Osp. Civile U.O. “Spedali Riuniti di Santa Maria Maddalena”

Unità Risveglio

Borgo San Lorenzo, 5 | Tel. 0588/9222-23 Referente Dott. Posteraro

www.usl5.toscana.it

TRENTINO ALTO ADIGEPERGINE VALSUGANA (TN)

Osp. Villa Rosa

Loc. Masso grillo - 38057 | Tel. 0461/515510 - Fax: 0461/515560Referente Dott.ssa Mazzini

BOLZANO

Azienda Sanitaria Centro Sud

Via Lorenz Beler, 5 | Tel. 047/1908111Referente Dott. Zelgher

8988

MOTTA DI LIVENZA (TV)

Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione Unità Operative:

Medicina Riabilitativa - Unità Gravi Cerebrolesioni

Tel: 0422/287417Referente: Dott.Bargellesi

e-mail: stefano.bargellesi@ospedalemotta.it - www.ospedalemotta.it

PIEVE DI SOLIGO (TV)

“La Nostra Famiglia” Presidio Riabilitativo dell’età evolutiva

I.R.C.C.S. Eugenio Medea

Via Monte grappa, 96 -31053 | Tel. 0438/9062 -Fax: 0438/980444Referente Dott.ssa Piscaglia

e-mail: pIEVE@pS.LNF.IT - www.LaNOSTRaFaMIgLIa.IT

NEGRAR (VR)

Ospedale Sacro Cuore Don Calabria

Via Don a. Sempreboni, 5 - 37024Tel. 045/6013111 - Fax: 045/7500480Referente Dott. Rigoli

Reparto di Medicina Fisica e Riabilitazione Tel. 045/6013437- 3436 - 3914Responsabile della Palestra Dott. Avesani

e-mail: informazioni@sacrocuore.it - www.sacrocuoredoncalabria.it

TREVISO

Osp. Civile Ca’ Foncello O.O. di R.R.F. Osp. S. Leonardo

piazza San Leonardo, 1 - 31100 | Tel. 0422/3221 - Fax: 0422/322807Referente Dott. Boldrini

e-mail: pboldrini@ulss.tv.it

TREVI (PG)

Dipartimento Riabilitazione Valle Umbra Sud Trevi

U.O. di Riabilitazione Intensiva Neuromotoria

p.zza garibaldi, 5 - 06039Tel. 0742/339810/14 - Fax: 0742/339816Referente: Dott.ssa Todeschini - Dott. Zampolini (Direttore

Dipartimento ASL)

e-mail: riabilitazione@asl3.umbria.itwebmaster: m.zampolini@asl3.umbria.it

VENETOCAMPOSANPIERO (PD)

Azienda Ulss 15 Veneto - U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione

Via p. Cosma, 1 - 35012Tel. 049/9324111/872/875 - Fax: 0499/324870Referenti Dott.ssa Primon -Dott. Lucangeli

e-mail: D.primon@ulss15.pd.it - www.ulss15.pd.it

CITTADELLA (PD)

SRRF USL 15 Cittadella S. Pietro

Tel. 049/9424111 - Fax: 049/9424502Referente Dott.ssa Primon -Dott.ssa Ruzzante

CONEGLIANO VENETO (TV)

“La Nostra Famiglia” Presidio Riabilitativo I.R.C.C.S. Eugenio Medea

Via Costa alta, 37 - 31015Tel. 0438/4141 - Fax: 0438/410101Referente Dott. Martinuzzi

e-mail: irccs@cn.inf.it - www.emedea.it

9190

REGGIO CALABRIA

“Piccola Opera Papa Giovanni”

Via Cattolica dei greci, 26 - 89125Tel 0965/ 812886 - Fax: 0965/ 890769

CAMPANIAEBOLI (SA)

Coop. I.S.E.S.

piazza pendino - 84025 Tel. 0828/366144 - 0828/367904 - Fax: 0828/361524

EBOLI (SA)

Nuovo Elaion

C.da Tavoliello - 84025 | Tel. 0828/651001 - Fax: 0828/651366

SALERNO

Via del Tonnazzo, 83 - 84100 Tel. 089/303077 - 089/302393 - Fax: 089/303077

Villa dei Fiori

Poggio San Pantaleone

Nocera Inferiore - 84014 | Tel. 081/5157711 - Fax: 081/5155418

ARIANO IRPINO (AV)

Minerva

Centro polivalente di fisiokinesiterapia

Medicina riabilitativa e dello sport

Via Serra, 3 - Sede Legale: Via R. galvanico, 13 NapoliTel 0825/891437 - Fax: 0825/891989

VICENZA

U.L.S.S. 6 Vicenza - U.O. Medicina Riabilitativa - Unità Gravi Cerebrolesioni

Via Ridolfi - 36100 | Tel. 0444/753111 Referente Dott. Bertagnoni

www.ulssvicenza.it

VERONA

S.R.R.F.

Coma Borgo Trento: Referente Dott. Ferrari

Tel. 045/8072690Coma Borgo Roma: Referente Dott. Rizzuto

Tel. 045/8074285Istituto Don Calabria - Centro di Riabilitazione “Claudio Santi”

Via Roveggia, 41 - 37136Tel. 045/8295120 - Fax: 045/8295100Referente Dott. Salvi

e-mail: info@centrodoncalabria.it - www.centrodoncalabria.it

VENEZIA LIDO

Osp. S. Camillo - Unità di Neuroriabilitazione

Via alberoni, 70 | Tel. 041/2207111 - Fax: 041/73133Referente Dott. Piccione

ASSISTENZA DOMICILIARE E AMBULATORIALE

CALABRIALAMEZIA TERME (CZ)

Comunità Progetto Sud Via Conforti - 88046 Tel. 0968/462482 - Fax: 0968/462520 - 0968/23297 - 0968/462520

9392

OSTIA LIDO (RM)

A.N.F.F.A.S. di Ostia - ONLUS

Via del Sommergibile, snc 00121Tel. 06/5693771 - 5611946 - 5692288 - Fax: 06/5693771

ROMA

Airri

Via accinni, 20 - 00195Tel.06/39741153 - 39741144 - Fax: 06/39741137

A.L.M.

Viale a. Ballarin, 108 - 00142Tel. 06/5036550 - 5037545 - Fax: 06/5037748Sedi: Via Laurentina, 3 E; Via S. della Marcigliana, 59

A.N.F.F.A.S.

Via aurelia antica, 269 - 00165 | Tel. 06/635263 - Fax: 06/634785Sedi : Via Vitellia, 74; Via Vitellia, 31/B; Via aurelia antica

Casa Giocosa

Via picco dei tre Signori, 14 - 00141 | Tel. 82001004 - Fax: 86898612

C.O.E.S.

Via della Nocetta, 162 - 00164Tel.06/66411618 (Dir. amm.) - Tel 06/6631051 (Dir. Sanitario)Fax: 06/66411618

Comunità Capodarco

Via Lungro, 3 - 00178 | Tel. 06/7185594 - Fax: 06/7187005

FRIULITOLMEZZO (UD)

Comunità di Rinascita

Via Bonanni, 16 - 33028 Tel. 0433/40461 - Fax: 0433/44861

LAZIOCAMPAGNANO (RM)

Airri

Via Vittoria, 25 - 00063 | Tel. 06/9044194 - Fax: 06/90159616

CERVETERI (RM)

Pianeta Riabilitazione s.r.l.

Largo Dante Travagliati, snc - 00052 Tel. 06/99552672 - Fax :06/99552673

CIAMPINO (RM)

CE.FI.

Via Col di Lana, 130 - 00043 | Tel. 06/7918634 - Fax: 06/7918634

FIUMICINO (RM)

RI.FI.

Via delle Lampare, 2/B - 00054 Tel. 06/6582768 - 6523537 - Fax: 06/65029374

FORMELLO (RM)

Airri

Via Marchicelli, 22 - 00060 Tel. 06/9089739 - 06/90159616

9594

Coop. Arcobaleno 85

Sede operativa: Via asmara, 50 - 00199 Tel. 06/86219112 - Fax: 06/86214306Sede legale: Via L. Siciliani, 15 - 00137

Coop. Vojta

Via S. pincherle, 186 - 00146Tel. 06/5413733 - 5413734 - 5413225 - 5413226 - Fax: 06/5416366

Coop. C.A.R.

Via Suvereto, 237 - 00141Tel. 06/8862532/3 - 8862632/3/4 Fax: 06/8862762

Coop. Didasco

Via palmiro Togliatti, 907 - 00171 | Tel. 06/21801497 Fax: 06/21801497

E.C.A.S.S.

Sede legale: Via Murlo, 13 - 00146 - Tel. 55267374/fax 5500741Sede operativa: Via Bagno a Ripoli, 36 - 00146Tel 06/55285206 - 06/55285206 - Fax: 06/06/5500741

I.M.P.P.I.T.

Via delle Isole, 29 - 00198 | Tel/Fax 06/8555526

Ist. “La nostra scuola”

Via acerenza, 35 - 00178Tel. 06/7188822 - 7188115 - 7185000 - Fax: 06/7184450

Ist. “Leonarda Vaccari”

Viale angelico, 22 - 00195 | Tel. 06/3701987 - Fax: 06/37513748

Ist. Ortofonologia

Via Salaria, 30 - 00198 | Tel.06/ 8542038 - Fax: 06/8413258

Opera “S. De Sanctis”

Via Conte Verde, 47 - 00185 Tel.06/70491417 7008311 Fax: 06/70491417Scuola Viva

Via Crespina , 35 - 00146 | Tel. 06/5500915 - Fax: 06/5515909

TANGRAM - Coop. Soc. "Ideaprismaottantadue" s.r.l.

Via Ida Baccini, n. 80 - 00137Tel. 06/87201072 - 06/87201073 - Fax: 06/87201033

TE.RI.

Via Renato Simoni, 29 - 00157 | Tel. 06/4396369 - 4369710 -4396461 - Fax: 06/43531699 - 43587501

U.I.L.D.M.

Via p. Santacroce, 5 - 00167 | Tel. 06/66048811 - Fax: 06/6638149

Villa Ardeatina

Via ardeatina, 302 - 00179 | Tel. 06/51955391 - Fax: 06/5042122

Villa Fulvia

Via appia Nuova, 901 - 00178 | Tel. 06/710501 - Fax: 06/71050525

UMBRIAFOLIGNO (PG)

Ambulatorio Riabilitazione - Servizio Territoriale

Via dell’Ospedale, 1Tel. 0742/3398241

9796

CLINICA LATINA

Via Vulci, 16 - Tel. 06/7008386

ASL RM D

La domanda va presentata a: Via Volpato, 18 - Tel. 06/5548234 - 06/5548229

VILLA MARIA IMMACOLATA

Via del Casaletto, 391 - Tel. 06/53272037

VILLA PIA

Via F. portinari, 5 - Tel. 06/58203553

VILLA MERRY HOUSE

Via Beduschi, 28 (acilia) - Tel. 06/52351296

PARCO DELLE ROSE

Via di Villa Troili, 9 - Tel. 06/66541123

ASL RM E

La domanda va presentata a: p.zza Santa Maria della pietà, 5 - Tel. 06/68352808

ANCELLE DEL BUON PASTORE

Via Cornelia, 24 - Tel. 06/61521965

N.S. DEL SACRO CUORE

Via Cardinal pacca, 167 - Tel. 06/6621751 - 06/6621748

VILLA VERDE

Via di Torrevecchia, 250 - Tel. 06/3012892

SAN FELICIANO

Via Val Cannuta, 132 - Tel. 06/664954

CLINICA MORELLI

Via aurelia, 278 - Tel. 06/632301

LUNGODEGENZE E RSA REGIONE LAZIO

ASL RM A

La domanda va presentata a: Largo Romani - Tel. 06/77301

VILLA DOMELIA

L.go arbe, 1 - Tel. 06/8170202

S. ELISABETTA

Via dell’Olmata, 9 - Tel. 06/4888271

S. ANTONIO DA PADOVA

Via Mecenate, 14 - Tel. 06/4872413

POLICLINICO ITALIA

p.zza Campidano, 6 - Tel. 06/440051

ASL RM B

Tel. 06/71072457

VILLA LUCIA

Via dei pioppi, 6 - Tel. 06/2310727

MADONNA DEL DIVINO AMORE

Via Casilina, 1835/F - Tel. 06/2072038

SAN MICHELE ARCANGELO

Via dei Sestili, 18 - Tel. 06/76902864

VILLA TUSCOLANA

C.ne Tuscolana, 16 - Tel. 06/7100351

ASL RM C

La domanda va presentata a: C.ne appia, 23 - Tel. 06/7842689

9998

ASL FROSINONE

CASA DI CURA S. ANTONIO

Via Marittima, 228 Frosinone - Tel. 0775/250154

La domanda va presentata presso: CaD Tel. 0775/207327

CASA DI CURA S. RAFFAELE

Via g. di Biasio, 1 Cassino - Tel. 0776/3941

(la domanda va presentata presso il Distretto Sanitario - Tel. 0776/303535)

ASL VITERBO

La domanda va presentata presso: Via Trento, 20/a - Tel. 0761/339885

RESIDENZA VILLA IMMACOLATA

Strada Sammarinese, 65 Viterbo - Tel. 0761/29251

STRUTTURE DI SUPPORTO PER POST-COMATOSI

ROMA

Centro per l’Autonomia

Via g. Cerbara, 20 - 00147 - Tel. 06/5122666 - Fax: 06/51605287

e-mail: centroperlautonomia@flashnet.it - www.centroperlautonomia.it

SAN PELLEGRINO TERME (BERGAMO)

Casa Palazzolo

Via San Carlo, 68 - 24016 - Tel. 0345/25145

FERRARA

Città del Ragazzo

Centro Formazione professionale

V.le Don Calabria, 13 - Tel. 0532/741515 - Fax: 0532/740182

www.cittadelragazzo.it

VILLA CHIARA

Via di Torrevecchia, 578 - Tel. 06/6146441

ASL RM F

La domanda va presentata a: Via Matteotti, 7

ISTITUTO S. VOLTO

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Via del Casaletto, 391/395 - Tel. 06/5373048

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Via Telesio, 4 - Roma Tel. 06/399731

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piazza della Vittoria -16121 - Tel.010582413 Fax: 010582413

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Assistita del Paziente Post-Comatoso”

Via della Fotografia, 90 - 00142 - Tel. 06/45405221 Fax 06/45405250

Via alessandro Serpieri, 7 - 00197 - Tel./Fax 06/3220135

www.arco92.it | e-mail: info@arco92.it - c/c postale 75809004

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Complesso S. Maria della pietà - padiglione 12° - p.zza S. Maria della pietà, 5

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Casa di Andrea - Comunità Alloggio di Jesolo

piazza Trieste, 13 - 30017 - Tel. 0421/92486 - Fax: 0421/92053

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Maria Elena VillaPresidente A.R.CO.92 Onlus

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A.R.Co 92 OnlusRegistro Regionale delle Org. di Volontariato - Sezione Servizi Sociali e Sanità

iscr. n.142 dell’11 maggio 1996 - C.F. 97084650585ROMA: Via A. Serpieri, 7 - 00197 Roma Tel.Fax 06/3220135

CASA DAGO: Via della Fotografia, 90 - 00147 Roma Tel. 06/45405221 Fax 06/45405250

MESSINA: c/o Centro Studi Neurolesi Via Principale Palermo, Contrada Casazza - 98124

Tel. 090/3656727 Fax 090/3656750