OSPEDALE MAGGIORE
BolognaCHIRURGIA GENERALE
A INDIRIZZO GASTROENTEROLOGICO E LAPAROSCOPICO Direttore Prof. Francesco Domenico Capizzi
IL BENDAGGIO GASTRICO COME PRIMA SCELTA
24° Congresso Nazionale ACOI
Montecatini Terme
25-28 Maggio 2005
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Sopravvivenza obesi operati vs controllo
(Christou NV,2004)
PROCEDURE
CHIRURGICHE
(Buchwald 2004)
• Chirurgia : unico metodo per ottenere una duratura perdita di peso
• Il Banding Laparoscopico e’ tra gli interventi quello maggiormente eseguito in Europa e in Australia (> 60%)
Banding
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Bendaggio gastrico
Intervento di prima scelta
Perché ?
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Fielding 2003,Ross Fox 2003,Belachew 2002
Banding gastrico laparoscopico
Vantaggi Bilancio Limiti
95-97% Indicazioni Binge eaters,sweet eaters
Super obesi MRGE
Medie Difficolta’ tecniche
Interventi pregressi
stomaco-esofago
Opzione per altro intervento
Risultati % EWL
53-65 % a 5 anni
< Maggiori
<Mortalita’
Reversibilita’
Complicanze Slippage 2-12,5%
Erosione 0-2.8%
Dilatazione esofago7-28%
INDICAZIONIDisordini Alimentari e Banding
• I binge eaters presentano un minor calo ponderale, richiedono maggiori controlli e regolazioni.Vi è aumento della dilatazione esofagea
• Gli sweet eaters e presentano un calo ponderale analogo a quello della restante popolazione obesa
• La condizione di sweet eaters non è una condizione permanente.
• Tutti i Pazienti vanno supportati da una terapia psicofarmacologica
• E’ essenziale uno stretto follow-up Hudson SM 2002,Busetto L 2005,Dargent J 2004,Shen R 2004
INDICAZIONISuper Obesi e Banding
-Non costituiscono un fattore predittivo negativo -%EWL non dissimile dalla restante popolazione
obesa
-% successo simile tra le due popolazioni -Maggiore complessità tecnica
-% complicanze superiore
-Miglioramento della qualità di vita
Mittermair2004,Korenkow 2004,Dargent J 2004,Fielding GA 2003,Busetto 2004
INDICAZIONIMRGE e Banding
LAP BAND risulta efficace:
Crea una Pouch virtuale > tono e lunghezza del LES, < dei rilassamenti , > ampiezza onde contrattili
Dixon JB 2003,Weiss HG 2001
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INDICAZIONIMRGE e Banding
• Il Lap Band posto in posizione esofago gastrica è un efficace sistema antireflusso
• La formazione della pouch si associa a sintomatologia da reflusso
• La presenza di ernia iatale non ha effetti nel postoperatorio se correttamente ridotta intraoperatoriamente.
• Non c’è aumento di disfagia nel trattamento contemporaneo dell’ernia iatale in corso di banding e non aumenta il rischio di slippage
De Jong JR 2004 Dolan K 2003
EFFICACIA E RISCHI DELLE DIVERSE PROCEDURE CHIRURGICHE(Favretti 2005)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RISK SCORE
100
80
60
40
20
%EWL
BIB GP
LAPBAND VBG
MASON
VBGMC LEAN FUNC.
GASTRIC
BYPASS
DS +BAN
D
GASTRIC
BYPASS
BPD
RISULTATI%EWL
Autori N.Pz BMI
Preop
%EWL
1 aa
%EWL
2 aa
%EWL
3 aa
%EWL
4 aa
%EWL
5 aa
%EWL
6 aa
%EWL
7 aa
Dargent 1180 45 49 56 57 57 54 49 50
Ross-Fox 105 46.7 61 74.8 72.4 60
Biertho 824 42.4 30.1 41.5 47.6 52 54.8
Spivac 500 45.2 39 45 47
O’Brien 709 45 47 53 53 52 54 57
Zinzindoue 500 44.3 42.8 52 54.8 62.1
Vertruien 543 44 38 61 62 58 53 53 52
Belachew 763 42 48 55 60 52 65
Cadiere 652 45 38 62
Frigg 295 45 40 46 47 54
RISULTATIBMI
Autori N. Pz
BMI
preop
BMI
1 aa
BMI
2 aa
BMI
3 aa
BMI
4 aa
BMI
5 aa
BMI
6 aa
BMI
7 aa
Angrisani 1863 43.7 33.7 34.8 34.1 32.7 34.8 32
Szold 715 43.7 33 33 32
Favretti 830 46.4 37.3 36.4 36.8 36.6 36.4
Spivac 500 45.2 36.9 35.1 34.9
O’Brien 709 45 35 33 32.5
Zinzindoue 500 44.3 34.2 32.8 31.9 31.2
Vertruyen 543 44 33.2 31.3 30.1 31.4 31.2 32.1
Belachew 763 42 32 30 30 30
Weiner 984 46.8 34.0 32 32.3
RISULTATISuper Obesi e Banding
%EWLAutori BMI I anno 2 anno 3 anno 4 anno 5 anno
Dargent >50 56 68 69 63 55
Korenkov >50
89.5
Angrisani 54.6 34.1 38.8 38.9 52,9
Mittermair 55.5 39.2 60.4
Ross-Fox 58.1 52.8 67.5 65.8 51.7
Fielding 69 46.6 56.5 59.1 60.4 61.4
RISULTATISuper Obesi e Banding
BMIAutori BMI 1 anno 2 anno 3 anno 4 anno 5 anno
Fielding 69 49.3 39.3 37 36.9 35
Favretti 55.7 44.1 42.7 43.3 43 41.6
Mittermair 55.5 34.7
Ross-Fox 58.1 39.3 34.3 34.1 40.5
Zinzindhoue >50 37.2
Angrisani 54.6 42.2 41.9 39.3
RISULTATIBanding e Risoluzione ComorbositàAutori Lipidi
%
Diabete
%
Iperte
nsione
%
Asma%
Sleep Apnea
%
Artopatia
%
Depressione
%
GERD
%
Weiner 16.4%> 1.2%
42.2%>21.1
14.1%>5.1%
8.2%>1.2
27.3%>12.2
26.3%>7.1%
Spivack 63.5 33+33 42.5+5
81.8 33 72.9+ 14.6
Frigg 78 83+15 58+42 85+12 78 52+24 79+11
O’Brien 80 54+12 55+31 100 33%> 2%
76+14
Zinzindohoue 24+ 43 44.8+ 34.5
28.5+ 42.8
80 72.3
Buchwald 77.0 80.8 87.2 68
COMPLICANZEMortalita’(Chapman AE.2004 Buchwald H 2004)
Intervento
N. Pazienti
Totale decessi
LAGB 5780 13(0.22%)
RYGB 9258 91(0.98%)
VBG 2858 22(0.77%)
Intervento
N. Pazienti
Totale decessi
%
LAGB VBG
2297 749
0.1
RYGB 5644 0.5
BPD 3030 1.1
COMPLICANZEBanding gastrico laparoscopico
Complicanze minori tubetto-reservoir
Complicanze maggiori lap band
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Banding gastrico laparoscopico Complicanze Port
• Infezione
• Rottura tubetto reservoir
• Rotazione 3-28%
• Decubito
• Perdita dal tubetto
Susmillian S.2003,Chevallier JM.2004,SpivaK C.2003
Banding gastrico laparoscopicoComplicanze Band
Autori N.Pazienti Slippage Perforazioni Erosioni Complicanze Meccaniche
Decessi
Angrisani 1863 4.8 1.1 4.1 0.1
Szold 715 7.4 0.1 0.4 2.5 0
Favretti 830 2.1 0.1 0.4 0
Spivac 500 6.8 0.2 0
O’Brien 709 12.5 0.3 2.8 3.6
Zinzindoue 500 7.8 0.8 0 7 0
Vertruien 543 4.6 0.2 1 2.8
Belachew 763 8 0.5 1 2.5 0.1
Weiner 984 3.2 0.1 0.3 2.5 0
Chevallier 1000 10.1 0.4 0.3 5.7 0
Dargent 1180 8.8 1.8 0.16
COMPLICANZESlippage vs Pouch
Autori N.Pz % Slippage Pouch 25ml
N
Pouch 25ml
%
Pouch 15ml
N
Pouch 15ml
%
Belachew 350 13.1 36 40 10 4.2
Cadiere 652 4 26/34 76 0/618 0
Dargent 500 25/500 5
Chevallier 1000 11.1 91/378 24 13/622 2
Fielding 335 4.2 14/235 6 0/100 0
O’Brien 302 9 15/50 30 12/250 4.8
Nehoda 250 1.2 3/100 3 0/150 0
Weiner 184 2.2 4/65 6.2 0/119 0
Suter 150 10.6 14/30 46.7 2/120 1.6
Dargent 2003,Fielding 2002,O'Brien 2002
Banding gastrico laparoscopicoPrevenzione delle complicanze
• < Volume della Pouch 25-30%• Punti gastro-gastrici• Posizionamento sopra la borsa omentale• Accesso pars flaccida• Ripulitura tessuto adiposo• Band desufflato
• Curva d’apprendimento 2-5%
Banding gastrico laparoscopicoPrevenzione delle complicanze
• Più alto è il posizionamento del Band minore è il rischio di slippage e di dilatazione della pouch
Niville 1999,Elias B 2001,Favretti F.2002,Vertruyen M.2002
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Banding gastrico laparoscopico
Banding esofago-gastrico
Razionale
• Accentuazione del senso di precoce sazietà
• Riduzione delle complicanze maggiori
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Banding esofago-gastricolaparoscopico
Casistica gennaio 1999-dicembre 2004
Pazienti operati 351 (273 F- 78 M)BMI medio 44.8 Eta’ 42 Tempo Intervento 70 min.Conversioni 0Plastiche dello iato 12Complicanze Post-op 1 (Raccolta sub frenica TC
drenata)
Degenza P.O. 2.5.ggDistacco tubetto-reservoir 12 (penultima generazione)
LAP BANDIntervento
-Riduzione di ernia iatale con ev.iatoplastica
-Tunnellizzazione retrogastrica alta (pars flaccida) e posizione del Lap Band sulla giunzione esofago gastrica
-Sospensione del fondo gastrico al diaframma
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BandingPreparazione giunzione esofago
gastrica
BandingIatoplastica
BandingPassaggio di Lap Band
BandingSospensione fondo gastrico
Banding esofago-gastricoMetodo
• I FASE
• II FASE
• Nessun punto di fissaggio
• Ripulitura tessuto adiposo
• Ancoraggio fondo gastrico al diaframma
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Banding esofago-gastricoComplicanze
I FASE
Gen.99-Mag.02
II FASE
Giu.02-Dic.04
Pazienti 174 177
Slippage 13 (7.4%) 1
Stenosi neostoma 4 (2.3%) 0
Dilatazione es. 0 0
Erosione 1 0
MRGE e BandingComplicanze
Una recidiva di ernia iatale associata a slippage.
Trattamento: Plastica dello iato con pledgets e riposizionamento del Lap Band
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Banding esofago-gastricoFollow up
Risoluzione delle complicanzeRimozione 8
Slippage 13 Riposizionamento 4(3,7%) (6-30mesi) Riduzione 1
Stenosi neo- Rimozione 2stoma 4 Riposizionamento 2
Erosione 1 Risoluzione laparoscopica
EROSIONE DI LAP BAND
Banding esofago-gastricoFollow up
Complicanze PortRottura tubetto reservoir (6 -45mesi) 12
Rotazione reservoir 3
Decubito reservoir 1
Infezione del reservoir 1
I reservoir sono precedenti l’ultima generazione
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Banding esofago-gastricoVARIAZIONE ECCESSO PONDERALE TOTALE
0
1829
3643 45 46 48 53 54
0
20
40
60
80
100
% E
CC
ESS
O P
ESO
Banding esofago-gastricoVARIAZIONE BMI
20
25
30
35
40
45
50
55
60
band 1 m 3 m 6 m 12 m 24 m 36 m 48 m 60
BMI
Banding esofago gastricoPatologie associate
• Ipertensione 41%
• Dislipidemie 21%
• Diabete 16%
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Banding esofago-gastricoRisoluzione delle comorbosita’Diabete : Follow up 3-60 mesi
ris/migl
Banding esofago-gastricoRisoluzione delle comorbosita’
Ipertensione:Follow up 3-60 mesi
ris/migl
Banding esofago-gastricoRisoluzione delle comorbosita’
Dislipidemia:Follow up 3-60 mesi
ris/migl
Banding esofago-gastricoMRGE
In tutti i casi : netto miglioramento o risoluzione della sintomatologia
In 2 casi con Barrett trattamento con inibitori della pompa protonica (regressione di un caso di Barrett e non progressione nell’altro)
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Banding esofago-gastricoFertilita’
13 Pazienti operate hanno partorito
(2 avevano iniziato le pratiche per l’adozione
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Banding esofago-gastricoCompliance
• Disfagia-Rigurgito 16%
• Alvo irregolare 18%
• Regolazione del Band 34%
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Banding Esofago-GastricoConclusioni
Procedura miniinvasiva e totalmente reversibile
Ridotte controindicazioni
Buoni risultati BMI , %EWL e comorbosità
Bassissima mortalità
Ridotta percentuale di complicanze
Riproponibile in caso di insuccesso
Non compromette una successiva opzione malassorbitiva ( Trattamento sequenziale )
Grazie dell’attenzione
OSPEDALE MAGGIORE
BolognaCHIRURGIA GENERALE
A INDIRIZZO GASTROENTEROLOGICO E LAPAROSCOPICO Direttore Prof. Francesco Domenico Capizzi