Dispensa1 ragazzo v

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I DISTURBII DISTURBIDEL COMPORTAMENTO IN DEL COMPORTAMENTO IN

ETA’ EVOLUTIVAETA’ EVOLUTIVA

S.C. di NPI – ASL CN 1- S.C. di NPI – ASL CN 1- Savigliano Fossano SaluzzoSavigliano Fossano Saluzzo

D.ssa Francesca RagazzoD.ssa Francesca Ragazzo

ProgrammaProgramma

Cercheremo di capire:

quando possiamo parlare di disturbi del comportamento

quali sono cosa li determina come si manifestano cosa possiamo fare

Definizioni terminologiche

Criteri diagnostici

Elementi di neuroanatomia, neurofisiologia, neurochimica, neuropsicologia

Strategie pedagogiche

Parleremo di…Parleremo di…

Definizione “comportamento”Definizione “comportamento”

Comportamento come modo di agire e reagire di un organismo messo in relazione con altri o

con l’ambiente

ovvero

L’insieme delle manifestazioni esteriori di un individuo corrispondenti a determinate

situazioni psicologiche (personalità)

Definizione di PERSONALITA’Definizione di PERSONALITA’

La personalità è un concetto tipicamente dinamico.

Gli esseri umani affrontano, durante tutto l’arco della loro vita, alcuni nodi cruciali di passaggio necessari

per evolvere una maturazione psicofisica adeguata al contesto sociale.

Definizione di PERSONALITA’Definizione di PERSONALITA’La personalità si considera formata da due componenti

fondamentali: il temperamento e il carattere

• TemperamentoTemperamento: insieme delle tendenze innate, geneticamente determinate, dell’individuo a reagire agli stimoli ambientali con determinate modalità anziché altre.

• CarattereCarattere: complesso unitario e organizzato di forme di vita psichica, che dà un'impronta particolare al comportamento dell'individuo.

Come tale il carattere è una struttura risultante da una costante interazione tra individuo e ambiente.

TemperamentoTemperamento

• Livelli di attività• Intensità o grado di energia in una risposta• Persistenza o capacità di attenzione• Necessità della presenza di altri• Qualità dell'umore: irritabilità, facilità a turbarsi o a mostrare

emozioni• Adattabilità o capacità di adeguarsi ai cambiamenti• Caratteristiche dei bioritmi: fasi veglia-sonno, alimentazione,

evacuazione

CarattereCarattere

Il carattere si riferisce alle differenze degli individui basate sull’apprendimento e la relazione tra sé e gli altri.È ciò che noi facciamo di noi stessi intenzionalmente.

(Cloninger, 1996)

TEMPERAMENTO + CARATTERE = TEMPERAMENTO + CARATTERE = PERSONALITA’PERSONALITA’

comportamento

personalità

temperamento carattere

DISTURBODISTURBO

Un disturbo è una “disfunzione dannosadisfunzione dannosa” (Wakefield 1992)

• é caratterizzato da deficit grave o mancanza di adattamento (meccanismi funzionali evolutivi)

• produce un danno all’individuo (maggiore mortalità o morbilità o deterioramento delle pricipali attività vitali)

• Spesso ha un correlato “neurobiologico”

Disturbi del comportamentoDisturbi del comportamento

Difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioniCompromessa capacità di conformare il proprio

comportamento alle richieste dell'ambienteScarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista

altruiBisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità

con pretesa di priorità su tutto e su tuttiRendimento scolastico al di sotto delle competenze

intellettiveAggressività,rabbia,oppositività,provocazione,trasgressione

delle norme sociali e morali

Diagnosi in Diagnosi in PsichiatriaPsichiatria

La diagnosi categoriale, anche se utile per la sua praticità, presenta in psichiatria grossi problemi di validità.

Quasi sempre i disturbi psicologici si distribuiscono in un continuum.

I disturbi psicologici sono dimensionali e non categoriali (possiamo essere più o meno depressi, più o meno ansiosi..).

Le diagnosi in psichiatria spesso scivolano le une nelle altre lungo dimensioni psicopatologiche.

Normale/patologicoNormale/patologico

Tutto dipende da dove tracciamo la linea sul continuum

Tutti abbiamo qualche tratto di un “disturbo”, ma i soggetti “diagnosticati” si

collocano all'estremo

DISTURBI DEL COMPORTAMENTODISTURBI DEL COMPORTAMENTO

ADHDADHDDOPDOP

DISTURBO DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIOOPPOSITIVO PROVOCATORIO

DCDCDISTURBO DISTURBO

DELLA CONDOTTADELLA CONDOTTA

DDAIDDAI (Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività) (Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività)

==ADHDADHD

(Attention Deficit Hyperactivity Disorder) (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

Di chi parliamo…soggetti che:Di chi parliamo…soggetti che:• Hanno comportamenti problematici, sono irrequieti• Hanno disturbi del sonno e/o dell’alimentazione• Passano da una attività all’altra senza portarla a termine• Hanno reazioni imprevedibili ai richiami, litigano con i

compagni• Fanno i “bulli”...quando vogliono qualcosa non riescono

ad aspettare e ...non si arrendono,• Non ricordano quello che diciamo loro, sono disordinati,

perdono tutto• Hanno difficoltà scolastiche, fanno errori• Hanno comportamenti pericolosi• Sono spesso puniti e diciamo loro ”fai attenzione”

frequentemente

Bambini che:

• Corrono instancabili• Passano da un gioco all’altro• Perdono i loro giochi• Lasciano la merenda a metà e non ricordano

dove• Entrano a forza nei giochi di altri bambini• Parlano con tutti

Tutti i bambini “normali” presentano uno o più di questi aspetti nell’arco del loro sviluppo e spesso sono delle qualità che permettono di

apprendere e di crescere

E allora…….

Qual ‘ è il confine tra• “normalità” • “problematicità”• “difficoltà”• “disturbo”

Tra Bambino INDACO (genio) e Bambino ADHD (“disfunzionale””)?

Tutti i bambini possono occasionalmente e in contesti particolari, presentare questi comportamenti

Ma Alcuni bambini li presentano in modo

Pervasivo e Persistente in tutti i contesti e in tutte le attività :

questo comportamento interferisce in modo significativo con il loro funzionamento globale

Dubbi ,domande,leggende

• Esiste?• E’ un’invenzione dei Medici?• E’ un modo per “sanitarizzare” i bambini vivaci• E’ un’invenzione per “ridimensionare”i bambini che

non si adeguano al conformismo sociale• E’ l’ultima scoperta della Società “normalizzante”• Sono solo ragazzi maleducati,senza regole• La colpa è dei genitori……• E’ un interesse delle case farmaceutiche….

Un po’Un po’ di storia di storia

• Still (1900)bambini con deficit nel controllo morale

bambini con deficit nell’inibizione della volontà

condizione fisica non lesionale, ma anormale

disturbo specifico dello sviluppo

Disordine di Condotta su base costituzionale

Inefficacia delle punizioni

Evoluzione del l'etichetta Evoluzione del l'etichetta diagnosticadiagnostica

Non adesione alle condotte sociali: problema morale

Disfunzione cerebrale minima/sindrome del bambino iperattivo

AdhdDisturbo dello sviluppo dell'autocontrollo (in

futuro..)

Dimensioni sintomatologicheDimensioni sintomatologichecardine dell’ADHDcardine dell’ADHD

Deficit di attenzione

Iperattività Impulsività

DISORGANIZZAZIONE

ADHDADHD

Definizione “provvisoria”,sicuramente in futuro cambierà, perchè e “riduttiva” e fuorviante

L'attenzione e l'iperattività sono “epifenomeni” non sempre presenti ed il nucleo problematico/patologico è molto più complesso:

Disturbo dell'autocontrollo disturbo della “percezione” del tempo,incapacità di attendere

Adhd sintomiAdhd sintomi

Difficoltà di mantenere l'attenzioneFacile distraibilitàDifficoltà nel controllo degli impulsiEccessiva attivitàDifficoltà nel seguire le regole e le direttiveEccessiva variabilità nelle risposte alle situazioni

AttenzioneAttenzione

Capacità di focalizzare,cioè portare e mantenere nel focus attentivo gli stimoli presenti nell’ambiente esterno e di organizzare

risposte appropriate

Tipi di attenzioneTipi di attenzione

• Attenzione sostenuta :sforzo attentivo prolungato nel tempo

• Attenzione selettiva: capacità di focalizzare le cose rilevanti ed ignorare i distrattori

• Attenzione divisa: mantenere un impegno attentivo di egual peso su due cose

• Shift attentivo: spostare l’attenzione da un compito all’altro con prevalenza alternata

distraibiltàdistraibiltà

Il problema non è tanto il ditrarsi ma la difficoltà/impossibilità a ritornare su quello che stavano facendo (shift)

Non riescono a portare avanti le attività a lungo come gli altri

Non riescono a prestare attenzione alle spiegazioni di argomenti che non interessano e sono distratti da qualsiasi cosa risulti più stimolante ed interessante in quel momento

Controllo impulsiControllo impulsi

Danno le risposte senza riflettere prima che la domanda sia completata

Vogliono ciò che vogliono quando lo vogliono Non sopportano l'attesaNon riescono a bloccare i pensieri che non sono

collegati al compito che stanno svolgendo..

Disturbo della capacità di inibire le reazioni immediate e utilizzare l'autocontrollo nel presente e nel futuro

Non si è sviluppata la capacità di spostare l'attenzione dal qui e ora al futuro

Vuole fare quello che gli fa piacere e che gli interessa al momento, scappa da ciò che non lo soddisfa,dà grande importanza alla soddisfazione immediata

Per lui è sempre adesso

futurofuturo

Molte delle azioni che noi facciamo sono pianificate pensando al futuro.

Loro agiscono senza “previsione” perchè vivono nel presente.

Questi bambini non sono in pace con loro stessiGradualmente prendono consapevolezza di non

essere quello che vorrebbero essere,di non avere il controllo che hanno gli altri su quello che devono fare, di non riuscire ad essere quei bambini che gli adulti vorrebbero.

Sono incapaci di gestire l'autocontrollo e la volontà

Il disturbo deriva da una scarsa attività di una zona del cervello che quando è funzionante, ci

fornisce i mezzi migliori di inibizione del comportamento,di organizzazione,di

autoregolazione, di capacità di previsione.

Questa difficoltà causata dalla scarsa attività del cervello è dannosa ,insidiosa,e disastrosa per l'impatto che sulle abilità di una persona nel

gestire gli impegni giorno per giorno e questo determina un indebolimento del modo in cui il

comportamento si dirige versi il futuro della vita

PERCHE’?

Intermezzo di neuroscienze

NEUROBIOLOGIANEUROBIOLOGIA

• Genetica• Anatomia• Neurochimica

(neurotrasmettitori)

GENETICAGENETICA

• Genoma• Cromosomi• Gene• Locus

GENEGENE

• Sequenza di DNA codificante (esoni)• Esistono sequenze non codificanti• Non tutte le sequenze codificanti si esprimono e

possono coordinare l’espressione genica• In genere codificano proteine (macromolecole)

• MUTAZIONE: singolo cambiamento nella sequenza del DNA

ENDOFENOTIPI

Indici quantitativi del rischio di malattia: marcatori intermedi tra

fenotipo clinico e subtrsato biologico

neuroanatomia

Migrazione neuronale

Mediatori chimiciMediatori chimici

• Acetilcolina• Noradrenalina• Dopamina• Ac.-idrossibutirrico

(GABA)• Serotonina• Peptidi neuroattivi

networknetwork

Ipotesi interpretative (I)

Circuito ganglio-cortico-basale

Incapacità di inibire una risposta inappropriata,improvvisa, a favore di un’altra appropriata ma non immediatamente disponibile

Ipotesi interpretative (II)

Circuito talamo-cortico-basale

Il bambino tende a scegliere piccole ricompense immediate invece che maggiori ma ritardate,

Prevale l’ ”ora” rispetto al “poi”

Ipotesi interpretative (III)

• Circuito cortico –cerebellare

Deficit di integrazione motoria-percettivo-temporale

Non sa definire la giusta sequenza di movimenti con cui eseguire una certa azione finalizzata

Non sa valutare la dimensione temporale in rapporto al compito da svolgere

L’ ADHD è un L’ ADHD è un disturbo neuro-disturbo neuro-comportamentalecomportamentale a: a:

– eziologia complessa– base neurobiologica– marcata componente genetica – colpisce milioni di individui d’ambo i sessi– persiste durante l’adolescenza e l’età adulta

in una elevata percentuale di casi – può condizionare impatti negativi su

molteplici aree di funzionamento

Disturbo da Deficit dell’Attenzione/IperattivitàDisturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività

Disturbo evolutivoevolutivo

dell’autocontrolloautocontrollo

di origine neurobiologicaorigine neurobiologica che interferisceinterferisce

con il normale svolgimento delle comuni attività quotidianeattività quotidiane:

andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente

con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società

Autocontrollo/AutoregolazioneAutocontrollo/Autoregolazione

Capacità

• Ad impegnarsi in attività senza distrarsi

• A ricordare gli obiettivi delle proprie azioni

• A compiere i passi necessari per raggiungerli

• Si acquisisce con la crescita (nella 1°infanzia funzione svolta dall’ambiente esterno)

Si impara a:Si impara a:• Mantenere lo sforzo necessario per

raggiungere un obiettivo

• Modulare le risorse attentive necessarie al controllo della propria azione

• Tenere a bada gli impulsi che allontanano dall’obiettivo

• Accettare una gratificazione che non arriva subito

• Stare fermi

Difficoltà di autoregolazione (I)Difficoltà di autoregolazione (I)

Comportamento motorio:Comportamento motorio:

• Difficoltà a star seduto,composto ,fermo• E’ goffo,riesce poco nelle attività motorie

coordinate• Comportamento motorio avventato o

pericoloso

Difficoltà di autoregolazione (II)Difficoltà di autoregolazione (II)

Comportamento con gli altri:Comportamento con gli altri:

• Scarsa abilità collaborativa• Non rispetto delle regole nei giochi e nelle

consegne• Interpretazioni negativa di interazione neutre

o positive

Difficoltà di autoregolazione (III)Difficoltà di autoregolazione (III)

Pianificazione e soluzione dei problemi:Pianificazione e soluzione dei problemi:

• difficoltà a individuare un percorso solutivo,a cambiarlo ad attuarlo

• non riconoscono il materiale utile allo scopo

Difficoltà di Autoregolazione (IV)Difficoltà di Autoregolazione (IV)

Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:

• problemi nel controllo della memoria di lavoro• difficoltà nel metodo di studio• scarso uso di strategie

Difficoltà di autoregolazione (V)Difficoltà di autoregolazione (V)

Concentrazione ed attenzione sostenutaConcentrazione ed attenzione sostenuta

• difficoltà nella selezione delle informazioni rilevanti di un testo,nel rispetto delle consegne,nel mantenimento prolungato dell’attenzione,nel completamento del lavoro

Difficoltà di autoregolazione (VI)Difficoltà di autoregolazione (VI)

Motivazione e fiducia nello sforzo e Motivazione e fiducia nello sforzo e nell’impegno:nell’impegno:

• Scarso impegno• Poca motivazione a scuola• Non sa allocare le energie necessarie

Difficoltà di autoregolazione (VII)Difficoltà di autoregolazione (VII)

ImpulsivitàImpulsività

• Precipitoso• Fatica ad aspettare per parlare• Non pianifica prima di parlare o scrivere• Disordinato nell’esposizione e nel foglio

Difficoltà di autoregolazione (VIII)Difficoltà di autoregolazione (VIII)

Gestione delle emozioni:Gestione delle emozioni:

• Scoppi di rabbia• Fatica a tollerare il “no” e l’attesa• Fatica a tollerare i richiami

Difficoltà di autoregolazione (IX)Difficoltà di autoregolazione (IX)

Autostima:Autostima:

• Autostima poco modulata• Senso di sé come cattivo bambino/studente• Ruolo di bullo come gratificante

Comportamento governato da

regole

Di norma il nostro comportamento è controllato da direttive ed istruzioni e non da quello che accade intorno a noi.

Loro agiscono”senza compito” guidati dagli eventi..mancanza di autoistruzioni

Adhd e famigliaAdhd e famigliaNon è l'ambiente familiare cattivo a

determinare l'adhd, ma i geni che genitori e figli hanno in comune

Non è provato che solo una causa “sociale”(carenze di cure,ambiente stressante,genitori inadeguati..) possa determinare l'adhd

Eziologia DDAI Eziologia DDAI COMPONENTE INNATACOMPONENTE INNATA• Genetica• Neuroanatomia• Neurochimica• Neurofisiologia• Neuropsicologia

COMPONENTE APPRESACOMPONENTE APPRESA• No regole o routine domestiche• Ambiente caotico• Atteggiamento frettoloso e

impulsivo• Mancato insegnamento del saper

aspettare• Esperienze negative per aver

atteso• Gratificazione della frettolosità

“come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione sia modulata anche da fattori ambientali”

I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL DISTURBO!!DISTURBO!!

– I geni associati alle manifestazioni di ADHD comprendono

• Geni per il trasportatore e per il recettore di dopamina

• Gene per il trasportatore di serotonina– Molti bambini con polimorfismo del gene non sono

affetti da ADHD e molti bambini con ADHD non presentano nessuno dei polimorfismi conosciuti

Eziologiagenetica molecolare

•Alcune aree del SNC presentano dimensioni inferiori alla media:– Encefalo (4%): lobo frontale destro (8%)– Gangli della base (6%) Normalizzazione (18 anni)– Cervelletto (12%) Più evidente (18 anni)

•Le differenze in volume:– Si manifestano presto ( 6 anni)– Sono correlate alla gravità dell’ADHD– Non sono influenzate dal trattamento farmacologico– Non sono influenzate dalle comorbidità

Eziologia neuroanatomia

Riduzione di metabolismo / flusso ematico in• Lobo frontale• Corteccia parietale• Striato• Cervelletto

Aumento di flusso ematico / attività elettrica in• Corteccia sensomotoria

Attivazione di altre reti neuronali Deficit nella focalizzazione neuronale

EziologiaNeurofisiologia

–Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina

–Nascita pretermine e basso peso alla nascita

Eziologiafattori biologici acquisiti

eziologiaL'area orbitofrontale e le sue connessioni con il

caudato e il cervelletto ci aiutano a tenere a freno il comportamento, mantenere l'attenzione, inibire le risposte, gestire le emozioni e la motivazione, utilizzare il linguaggio interiore per le autoistruzioni

Network DOPAMIN ERGICO

Lobi frontali

Programmazione ed esecuzione dei comportamenti complessi

Sono collegati con le aree che regolano le emozioni e la motivazione

Controllano• Attenzione sostenuta• Memoria a breve termine• Pianificazione• Correzione degli errori

Funzioni esecutive

Abilità che ci consentono di coordinare le funzioni cognitive,assicurando flessibilità di comportamento, distribuzione di risorse attentive e pianificazione delle azioni necessarie a raggiungere uno scopo

Funzioni esecutive

Funzioni cognitive superiori deputate all’esecuzione di qualsiasi compito cognitivo e motorio attraverso una sequenza cognitiva:

• Inibizione stimoli e risposte non funzionali• Capacità di automonitoraggio,di valutare e di

correggersi• Programmazione di processi decisionali

Funzioni esecutive

sistema cognitivo di controllo e di esecuzione che guida l’azione e il comportamento umano

• Queste competenze sono controllate dalle regioni anteriori del cervello( lobi frontali e nuclei della base)

• Esiste un processo di “apprendimento”che sembra far maturare queste zone che sono geneticamente predisposte per svolgere queste funzioni

Funzioni esecutive

In conclusione:In conclusione:“Evidenze genetiche e neuro-radiologiche :disturbo neurobiologico che coinvolge circuiti cerebrali che collegano la corteccia prefrontale, i nuclei

della base, il sistema mesolimbico, il cervelletto

e che si manifesta come alterazione alterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimoli dell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientaliambientali”

ereditarietàLa caratteristica dell'inibizione

comportamentale o dell'autocontrollo rappresenta un continuum di una capacità umana e differiamo in quello che ereditiamo di essa così come differiamo in quel che ereditiamo di peso,altezza, ecc.

Alcuni geni sono stati individuati:(Novelty seeking :D4RD)

EpidemiologiaEpidemiologia

Dal 3% al 10 %

della popolazione pediatrica

Secondo i diversi studi e metodologie

Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi

Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età

Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa)

Diagnosi (I)Diagnosi (I)

Pervasività il conseguente deficit funzionale deve essere presente in diversi contesti, almeno due (es. scuola, lavoro, casa)

Discrepanza i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI

Esclusione i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali

Diagnosi (II)Diagnosi (II)

Diagnosi clinica

Neuropsichiatra infantile/PsicologoColloquio con i genitoriValutazione cognitivaTest Neuropsicologici (memoria,attenzione,pianificazione,impulsività)Scale/questionari specifici (CPRS,CTRS,SDAG,SDAI)

Vivacità fisiologica

Problemi situazionali, ambientali, famigliari.

Inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo o, viceversa, particolare vivacità intellettiva per programmi scolastici standard)

Alterato supporto ambientale, sociale, familiare (ambiente caotico, relazioni intrafamiliari disturbate, abbandono, abuso)

Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale

• In situazioni non strutturate

• Durante attività ripetitive

• In situazioni noiose

• In presenza di molte distrazioni

• Con sorveglianza minima

• Quando si richiede attenzione sostenuta o sforzo mentale

• Durante attività al proprio ritmo

• In situazioni altamente strutturate

• In situazioni nuove

• Quando il paziente è impegnato in attività interessanti

• Quando il paziente viene seguito individualmente

• In un contesto controllato e sorvegliat

• Quando vengono elargite frequenti ricompense

L’ADHD peggioraL’ADHD può non evidenziarsi

Osservazione comportamentaleOsservazione comportamentale

ADHDADHD

Va differenziato ma può associarsi a:

• Disturbo specifico di apprendimento

• Disturbo oppositivo-provocatorio

• Disturbo d’ansia

• Disturbo della condotta

• Sintomatologia ticcosa

• Disturbo dell’umore

disturbicondotta

MTA Cooperative Group: Arch Gen Psychiatry, 1999

disturbo oppositivoprovocatorio (ODD)

Comorbidità Comorbidità

Equivoci frequenti in relazione all’ADHDEquivoci frequenti in relazione all’ADHD

• Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla.

• Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo.

• Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto.

• I bambini ADHD sono maleducati.• L’ADHD scompare con l’età.

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO

Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo

NEONATI/ BAMBINI 1-3 anni

Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione e limitato adattamento sociale in associazione con l'interazione genitore/bambino

Possibile predittore del DDAI

Psicopatologia dello sviluppo Psicopatologia dello sviluppo

BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)

– Ridotta intensità e durata del gioco– Irrequietezza motoria– Problemi associati ed implicazioni

• Disturbi dello sviluppo• Oppositività-provocatorietà• Problemi di adattamento sociale • Aggressività

ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)Sintomi e problemi da comorbidità Sintomi e problemi da comorbidità

• Bambini difficili da gestire• Crisi di collera• Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)

• Disturbi specifici dello sviluppo • linguistico• motorio

• Disturbi dell’attaccamento • Genitori esausti• Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici

DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi differenzialedifferenziale

• La diagnosi è più difficile poiché• alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili• la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età

prescolare• i sintomi possono essere mascherati da un

comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino

• È particolarmente utile l’osservazione comportamentale

BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni)

– Distraibilità– Irrequietezza– Comportamento impulsivo e dirompente– Problemi associati ed implicazioni

•Disturbi specifici di apprendimento•Comportamento aggressivo•Bassa autostima•Ripetizione di classi •Rifiuto da parte dei compagni/coetanei •Rapporti familiari difficili

ADOLESCENTI (13-17 anni)

– Difficoltà nella pianificazione e organizzazione

– Inattenzione persistente

– Riduzione dell'irrequietezza motoria

– Problemi associati

•Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale

•Abuso di alcool e droghe

•Problemi emotivi

ADHD IN ADOLESCENZAADHD IN ADOLESCENZA Modifica dei sintomi e dei problemi da Modifica dei sintomi e dei problemi da comorbiditàcomorbidità

Maggiore gravità di sintomi/problemi da comorbidità

Comportamento antisociale• Specialmente in DDAI+DOP/ DC

Conflitti genitori-adolescente Impatto di sintomi depressivi Problemi comportamentali e di apprendimento a

scuola Condotte pericolose / ricerca di sensazioni Uso di sostanze

DDAI IN ADOLESCENZADDAI IN ADOLESCENZAProblemi specifici nella diagnosi/Problemi specifici nella diagnosi/diagnosi differenzialediagnosi differenziale Sintomi principali più difficili da diagnosticare (soprattutto

quando il problema principale è l’inattenzione)

Alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili

I sintomi DDAI possono essere mascherati da disturbi della condotta, disturbo borderline della personalità, disturbi affettivi, disturbo da uso di sostanze

Sintomi aggiuntivi da comorbidità

I resoconti di genitori/insegnanti sono meno attendibili/validi

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo

ADULTI (18 anni o più)

– Sintomi residui

– Problemi associati:

•Altri disturbi mentali

•Comportamento antisociale/ delinquenza

•Scarso successo nella carriera scolastica e professionale

Comportamento antisociale

Allontanamento dalla scuola

Abuso di sostanze stupefacenti

Disturbo di condotta

Demotivazione

Difficoltà di apprendimento

Disturbo oppositivo

Disturbo dell'umore Comportamen

to provocatorio

Bassa autostima

Scarse attitudini sociali

Problemi di apprendimento

Comportamento distruttivo

Disturbate relazioni familiari

Solo DDAI

EtàEtà

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Crescenti complicazioni Crescenti complicazioni

Sintomi nucleari Inattenzione Iperattività Impulsività

Comorbidità psichiatriche

Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e dell’umore

Comorbidità psichiatriche

Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e dell’umore

Portano a+

Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

Deficit funzionaliSé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze DelinquenzaScuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorativeCasa Stress familiare Difficoltà come genitoriSocietà Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Deficit psicosociali Deficit psicosociali

IMPLICAZIONIIMPLICAZIONI

• L’ADHD è– Frequente– Interferisce con la vita quotidiana– E’ un peso per l’individuo, la famiglia e la

società– E’ spesso complicato da ulteriori problemi

È importante riconoscere e trattare precocemente

il DDAI

Aree di interventoAree di intervento

inattenzione

impulsività

iperattività

Disturbi associati

Deficit funzionali

famiglia

scuola

coetanei

Interventi orientati al bambino

• Famiglia : gestione della relazione e del comportamento

• Insegnanti: gestione della classe, del comportamento,dell’apprendimento

• Psicologi/Riabilitatori: training sulle capacità attentive,sull’impulsività,autoconsapevolezza , autostima

• Medici :terapia farmacologica

Interventi orientati ai care giver

• Parent training ( individuale o di gruppo)

• Teacher training

Trattamento Trattamento PSICOEDUCATIVO- ABILITATIVOPSICOEDUCATIVO- ABILITATIVO

prevede la stimolazione di specifiche competenze non presenti nel repertorio comportamentale del bambino

(avvalendosi anche delle ricerche in ambito neuropsicologico)

Scopi e obiettivi del trattamento Scopi e obiettivi del trattamento psicoeducativo/abilitativopsicoeducativo/abilitativo

– Ridurre i sintomi ADHD– Ridurre i sintomi in comorbidità– Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni– Favorire più consapevolezza nel paziente e

nell’ambiente rispetto al disturbo– Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente– Migliorare le capacità di adattamento tra paziente e

contesto (genitori,insegnanti,coetanei)

La decisione di usare i farmaci si basa su:

Severità dei sintomi

Risultati negativi nei precedenti interventi terapeutici psico-educativi

Eventuale presenza di una comorbilità

Terapia farmacologica Quando ?

• Interventi sul comportamento a scuola– Efficacia a breve termine dimostrata

• Parent training– Efficacia a breve termine dimostrata– Scarsa efficacia a lungo termine, specie in

bambini con disturbo oppositivo-provocatorio• Psicoterapia con il paziente

– se di tipo comportamentale : Efficacia a medio termine

• Farmacoterapia– Efficacia a breve termine dimostrata– Efficacia a lungo termine documentata solo

fino a 2 anni

Efficacia degli interventi

Trattamento standard

MED MED + CBTCBT

Studio MTAStudio MTA

Efficacia degli interventi

farmacoterapia

• Ritalin (stimolante-dopaminergico)

• Strattera ( noradrenergico)

La maggior parte degli effetti collaterali sono transitori

NORADRENERGICI

Diminuzione dell’appetitoVertigini DermatitiDispepsia

STIMOLANTI

CefaleaMal di stomacoDiminuzione

dell’appetitoInsonniaCapogiri

Farmacoterapiaeffetti collaterali più frequenti

Perchè trattare con i farmaci?

Gli stimolanti e lo Strattera sono i trattamenti più efficaci disponibili per l'ADHD La loro sicurezza è ben consolidata Miglioramenti nel 70% dei casi, normalizzandone il 50% Facilità di somministrazione Si possono utilizzare a lungo termine Utili dove non ci sono caregivers

Prescrizione farmacologicaregolamentazione (I)

• 8 Marzo 2007 - Agenzia Italiana del Farmaco – autorizzazione all’immissione in commercio di Metilfenidato Cloridrato (Ritalin) e Atomoxetina (Strattera)

• 19 Aprile 2007 – regolamentazione dell’immissione in commercio: Determinazione A.I.C./N n. 876 per “Ritalin” (cpr 10 mg) ; Determinazione n. 437/2007 per “Strattera” (cps 5-10-18-25-40-60 mg)

• Indicazioni terapeutiche: trattamento del disturbo da Deficit dell’Attenzione con Iperattività (DDAI) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti, come parte di un programma di trattamento multimodale

• Condizioni e modalità di impiego: diagnosi e piano terapeutico dei Centri Specialistici individuati dalle Regioni; inserimento nel PHT Prontuario della distribuzione diretta

• Monitoraggio accuratezza diagnostica e appropriatezza d’impiego: istituzione di un Registro Nazionale ADHD presso l’ ISS

Prescrizione farmacologicaregolamentazione (II)

Registro Nazionale ADHD

OBIETTIVI

• Monitorare la terapia farmacologica • Verificare sicurezza e appropriatezza

terapeutica, • Controllare gli effetti a medio e lungo termine• Raccogliere dati epidemiologici

DISTURBI DEL COMPORTAMENTODISTURBI DEL COMPORTAMENTO

ADHDADHDDOPDOP

DISTURBO DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIOOPPOSITIVO PROVOCATORIO

DCDCDISTURBO DISTURBO

DELLA CONDOTTADELLA CONDOTTA

disturbi da comportamento dirompente

•Disturbo oppositivo provocatorio

•Disturbo della condotta

Disturbo oppositvo-provocatorio

• Comportamento ricorrente negativista, ostile,di sfida senza gravi violazioni delle norme sociali

• Due aspetti prevalenti: collericità tendenza a infastidire e irritare

deliberatamente gli altri

D.O.P.Sintomi principali :Va in colleraLitiga con gli altriSfida attivamenteSi rifiuta di rispettare le regoleAccusa gli altri dei propri erroriSuscettibileArrabbiato e rancorosoDispettoso e vendicativo

D.O.P.

• Tutti i bambini possono attraversare periodi “oppositivi”

• Circa il 5% presentano una franca patologia• L’evoluzione dipende dalla gravità del

disturbo e dalle caratteristiche dell’ambeinte di sviluppo ,dalle esperienze di vita

Disturbo della condotta

Modalità continue di violazione dei diritti fondamentali degli altri,delle norme,e delle regole morali e sociali

Quattro categorie di violazioni

• Condotta aggressiva che reca danno a persone,animali o cose

• Azioni che recano danno alla proprietà altrui• Frode o furto• Gravi e persistenti violazioni delle regole

Attenzione!

non va confuso il comportamento antisociale dei ragazzi ( circa il 40% ne presentano qualche aspetto) con il DC che è presente in circa il 10%% della popolazione sotto i 18 anni.

• Fattori biologici• Fattori parentali• Fattori socioculturali• Fattori emotivi e relazionali

Eziologia multifattoriale “complessa”

grazie

Dispensa1 ragazzo v

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