EMBRIONI CRIOCONSERVATI QUALE FUTURO?

EMBRIONI CRIOCONSERVATI QUALE FUTURO?

Lucio Romano Università di Napoli “Federico II” Dip. Ginecologia, Ostetricia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana Presidente nazionale Associazione Scienza & Vita

Sintesi Relazione introduttiva X Congr. Naz. Scienza & Vita "Embrioni crioconservati. Quale futuro?"

L.40/2004 e C. Costituzionale

ü C. Cost. (sentenza n.151 del 15 maggio 2009): illegittimità art. 14 comma 2, modificato come segue “Le tecniche di produzione degli embrioni (…) non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario”

ü Rel. Min. Salute (28.06.2011): i primi risultati dell’applicazione della sentenza 151/2009 sembrerebbero indicare un minor ricorso alle moderne tecniche di crioconservazione degli ovociti, rispetto ad un enorme aumento di congelamento di embrioni.

ü Rel. Min. Salute (28.06.2012): l’applicazione della sentenza n. 151/2009 della Corte Costituzionale ha determinato […] una contrazione dell’applicazione del congelamento degli ovociti e un aumento nel numero di embrioni congelati; contemporaneamente si osserva un aumento del numero di cicli da scongelamento.

X Congr. Naz. Scienza & Vita "Embrioni crioconservati. Quale futuro?"

Anno n° totale embrioni formati* n° embrioni formati e crioconservati

n°

% sul totale embrioni formati

2008 84861 763 0,9

2009 99258 7337 7,4

2010 113019 16280 14,4

* n° totale di embrioni formati (n° embrioni formati e trasferiti da cicli a fresco FIVET ICSI + n° embrioni formati e trasferiti da cicli di scongelamento ovocitario + n° embrioni formati e crioconservati)


Sopravvivenza

� Sopravvivenza di embrioni dopo crioconservazione: ~ 70% - 80%

� Sopravvivenza di embrioni, allo scongelamento, senza danni evidenti: ~50%

� Sopravvivenza di embrioni, allo scongelamento, con segni evidenti di danno parziale: ~25%


Viable embryo and dead embryo

ü Viable embryo: the possibility of implantation and pregnancy development

ü Dead embryo: the irreversible loss of capacity for continued an integrated cellular division, growth and differentiation

ü Nonviability differs from organismic death: all dead embryos are, of

course, nonviable but most nonviable embryos are not yet dead

J Clin Invest 2004;114(9):1184-1186


Valutazione dell’embrione dopo scongelamento

1.  Valutazione statica

ü morfologia embrionaria (embryo score) ü l’embryo score non è in grado di predire con accuratezza la reale vitalità embrionaria

-  numero dei blastomeri, percentuale di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino; colore e aspetto del citoplasma dei blastomeri; aspetto e forma della zona pellucida

2.  Valutazione dinamica

ü coltura in vitro degli embrioni (timing: per almeno altre 24 ore dopo lo scongelamento)

-  evidenziazione di eventuali blocchi dello sviluppo causati, probabilmente, dalle procedure di crioconservazione e scongelamento


Embrione non evolutivo

I.  Osservazione in prima giornata: i pronuclei maschile e femminile compaiono quasi contemporaneamente tra la 5a e la 12a ora post inseminazione (p.i.) e scompaiono in perfetta sincronia solitamente dopo la 20a ora p.i. L’eventuale comparsa dei pronuclei in tempi successivi alla 20a ora coincide con la formazione di embrioni incapaci di generare una gravidanza evolutiva.

II.  Osservazione in seconda giornata: la divisione dell’uovo fecondato in due blastomeri si

verifica tipicamente tra la 23a e la 35a p.i.. La mancata formazione dei 2 blastomeri a 44-46 ore p.i., tempo in cui è effettuato l’embryo transfer in seconda giornata, dovrebbe essere considerato un arresto irreversibile dello sviluppo. Ciò è indicato dal fatto che il transfer in seconda giornata di uova fecondate non divise non produce gravidanze evolutive.

III.  Osservazione in terza giornata: nel corso dello sviluppo preimpianto, il ciclo cellulare avviene in tempi progressivamente più brevi. Pertanto, per inferenza dalle evidenze relative all’osservazione in seconda giornata, qualora a 70-72 ore p.i. non fosse riscontrata alcuna divisione mitotica rispetto allo stato osservato a 44-46 ore p.i., l’embrione dovrebbe essere considerato non evolutivo.

Definizione

si definisce non evolutivo l’embrione quando, 24 ore dopo la precedente osservazione, non è andato incontro ad ulteriore divisione cellulare

ISS - Registro nazionale PMA, Embriologi SIERR, Roma 09.03.2010


Morte dell’embrione - Perdita di vitalità come organismi

➲ “E’ equivalente diagnosticare a carico degli embrioni la morte (intesa come fine della vitalità di tutte le cellule di cui sono composti) o la perdita di vitalità come organismi (intesa come l’irreversibile incapacità dell’embrione - considerato non come la somma di un determinato numero di cellule, ma come un organismo le cui cellule funzionano secondo una dinamica biologica unitaria - di svilupparsi).

Commissione di Studio su Embrioni Crioconservati nei Centri di PMA (Relazione finale, 08.01.2010)


Per quanto tempo?


Criterio convenzionale

¤ Criterio sufficientemente ampio, ma delimitato, oltre il quale gli embrioni conservati da lunga data e/o con criteri tecnici insoddisfacenti non hanno più alcuna reale possibilità di nascere.

¤ Essi pertanto non hanno più quella potenzialità di sviluppo, che è il presupposto del riconoscimento della “parità” con gli altri soggetti della procreazione di cui all’art.1 della L.40/2004, e tornano a essere un aggregato di cellule per il quale è venuta meno la qualità biologica che è alla base di quella “parificazione”.

Santosuosso A., Redi C.A., in Commissione di Studio su Embrioni Crioconservati nei Centri di PMA. (Relazione finale, 08.01.2010)



Cryopreservation time

(years)

Embryos cryopreserved

(n.)

Embryos thawed

(n.)

Embryos transferred

(n.)

Pregnancy resulted

(n.)

Live birth

Go KJ.1 8 4 4 4 1 Singleton healthy male

Ben-Ozer S.2 7.5 3 3 3 1 Singleton healthy male

Quintans C.3 8.9 5 5 4 1 Singleton healthy female

Revel A.4

12 8 4 4 3 (triplet) Healthy twins

Dowling-Lacey L.5

19,7 5 2 1 Singleton healthy male

1 Go KJ, et al., Hum Reprod 1998 Oct;13(1O):2970-1 2 Ben-Ozer S, et al., Hum Reprod 1999 Jun;14(6):1650-2 3 Quintans C, et al., Fertil Steril 2002 May;77(5):1074-6 4 Revel A, et al., Hum Reprod 2004 Feb;19(2):328-9 5 Dowling Lacey D. et al., Fertil Steril 2011 Mar 1;95(3):1120.e1-3.




Quale futuro?


Quando interrompere la crioconservazione?

Il divieto legale di soppressione degli embrioni induce a ritenere che la crioconservazione possa essere interrotta solo in due casi:

a)  quando si possa impiantare l’embrione scongelato nell’utero della

madre o comunque di una donna disposta ad accoglierlo

b)  quando sia possibile accertarne scientificamente la morte naturale o la definitiva perdita di vitalità come organismo

Commissione di Studio sugli Embrioni Crioconservati nei Centri di PMA (Relazione finale. Roma, 08.01.2010)


Rinuncia all’impianto da parte della madre

Ipotesi di rinuncia all’impianto

1.  impianto inesigibile quando determina un pericolo [sopravvenuto] per la salute della donna, certificato da un medico;* impianto ineseguibile quando, in base a esclusivi criteri di perizia medica, esso sia da ritenere inappropriato o futile;*

2.  rinuncia meramente volontaria che costituisce inadempimento dell’obbligo di impianto.*

Ü  “La rinuncia espressa o tacita all’impianto non consente da sola di qualificare gli embrioni in stato di abbandono (o comunque di definitivo abbandono). L’irrevocabilità della rinuncia, pertanto, dovrebbe essere integrata da un elemento oggettivo, di carattere medico-scientifico, che giustifichi in termini di definitività il venir meno dell’obbligo d’impianto”.*

d)  Ulteriore e non imprevedibile problematicità futura: irreperibilità dei genitori.

*Commissione di Studio su Embrioni Crioconservati nei Centri di PMA (Relazione finale, 08.01.2010)


Dopo rinuncia all’impianto …

PREMESSA: non ammissibile la distruzione deliberata e la ricerca distruttiva (L.40/2004)

a.  proseguire la crioconservazione

b.  permettere la distruzione

c.  donare per la ricerca

d.  adottare per la nascita (adozione prenatale)


Embrioni umani: esseri umani a pieno titolo ü Non è eticamente giustificabile la sperimentazione e la distruzione di embrioni

ritenuti “non impiantabili”, così come la diagnosi di una malattia inguaribile o l’imminenza della morte non giustifica sperimentazioni cliniche non terapeutiche sul paziente stesso.

ü Non essendo, allo stato attuale, realisticamente ipotizzabile una ricerca sugli embrioni “non impiantabili” che abbia anche valore terapeutico nei loro confronti – cioè che consenta loro di riprendere a svilupparsi regolarmente e divenire pertanto “impiantabili” – non appare eticamente lecito “donare” questi embrioni per una sperimentazione che faccia progredire le conoscenze biologiche di base o applicate alla terapia cellulare attraverso la loro manipolazione e la loro distruzione.

ü Gli embrioni “non impiantabili”, pur se caratterizzati da gravi anomalie, sono esseri umani a pieno titolo, allo stadio iniziale del loro sviluppo, e possiedono di conseguenza una assoluta dignità che ci impone di rispettarne e di proteggerne sempre la vita.

CNB. Parere del CNB sul destino degli embrioni derivanti dalla PMA e non più impiantabili. Postilla: Bompiani A., et al. Roma, 26.10.2007


ü Sono chiaramente inaccettabili le proposte di usare tali embrioni per la ricerca o di destinarli a usi terapeutici, perché trattano gli embrioni come semplice “materiale biologico” e comportano la loro distruzione. Neppure la proposta di scongelare questi embrioni e, senza riattivarli, usarli per la ricerca come se fossero dei normali cadaveri, è ammissibile.

ü Anche la proposta di metterli a disposizione di coppie infertili, come “terapia dell’infertilità”, non è eticamente accettabile a causa delle stesse ragioni che rendono illecita sia la procreazione artificiale eterologa sia ogni forma di maternità surrogata

ü E’ stata avanzata proposta, solo al fine di dare un’opportunità di nascere ad esseri umani altrimenti condannati alla distruzione, di procedere ad una forma di “adozione prenatale”. Tale proposta, lodevole nelle intenzioni di rispetto e di difesa della vita umana, presenta tuttavia vari problemi non dissimili da quelli sopra elencati.

ü Occorre constatare, in definitiva, che le migliaia di embrioni in stato di abbandono determinano una situazione di ingiustizia irreparabile.

CDF. Istruzione Dignitas Personae su alcune questioni di bioetica. Roma, 08.09.2008

… Proseguire la crioconservazione


… Proseguire la crioconservazione

&  PROSPETTIVA TUZIORISTICA: necessitando lo scongelamento - con prevedibile perdita di altri embrioni non vitali o non trasferiti perché classificati non viabili – è stata proposta la possibile conservazione a tempo indeterminato degli embrioni congelati.


… Embryo donation, not embryo adoption

ü Application of the term ‘‘adoption’’ to embryos is inaccurate, misleading, and could place burdens that are not appropriate for embryos that have been donated upon infertile recipient ü This Committee has made clear its view that embryos should be accorded an elevated moral status compared with other human tissues, but that they should not be viewed as persons ü The legal term ‘‘adoption’’ can not and does not apply to embryos, which hold the potential for life but are not persons.


… Donation for adoption

ü Nella letteratura biomedica la “donazione” di embrioni è stata riportata per la prima volta nel 1983 (Br Med J 1983;286:835)

ü Negli studi più recenti risulta opzione residuale per le donne che, avendo embrioni crioconservati e non definibili abbandonati, sono state interpellate sulla loro destinazione futura (Hum Reprod 2012;27:506)

ü Negli Stati Uniti il primo programma di “donazione degli embrioni per l’adozione” (Snowflakes® Embryo Adoption) è stato lanciato nel 1997 da un’agenzia della California che sintetizza la propria mission con la seguente espressione: “embryo adoption is life-giving love in action in an age of technology”

ü Dal 2002 il governo degli Stati Uniti sponsorizza lo sviluppo di campagne informative sulla “donazione degli embrioni per l’adozione” (Federal Register 2002;67:48654). Il programma non fa riferimento ai soli casi di impianto degli embrioni abbandonati.

Int J Law Policy Family 2011:25:260



Hum Reprod 2012;27(2):506-514


Disposition of abandoned embryos

Couple undergoing in vitro fertilization who consent to cryopreservation of embryos usually state in writing their wishes regarding future disposition of cryopreserved embryos:

ü Written instruction concerning disposition of embryos in the case of death, divorce, separation, failure to pay storage charges, inability to agree on disposition in the future, or lack of contact with the program.

ü A couple that has not given written instruction for disposition, has not been in contact with the program for a substantial period of time, and has not provided a current address and thelephone number cannot reasonably claim injury if the program treats the embryos as abandoned and disposes of them.

ü The Ethics Committee finds that it is ethically acceptable for a program to consider embryos to have been abandoned if more than 5 years has passed since contact with a couple.

ü Embryos abandoned: the Ethics Committee concludes that the program may dispose of the

embryos by removal from storage and thawing without transfer.

Fert Ster 2004;82(suppl.1): S253


…Adozione per la nascita (APN) – Adozione prenatale

Fondamenti antropologici ed etici della sequenza esistenziale

a.  Gli embrioni – frutto delle tecniche di fecondazione artificiale – sono stati pensati per essere chiamati alla vita.

b.  Sono vite umane che meritano rispetto e tutela fin dal loro inizio.

c.  L’embrione deve essere protetto e salvaguardato al fine della nascita, valore assoluto e previo rispetto ad altri.


Criticità

a)  legittimazione indiretta della fecondazione artificiale eterologa

b)  sovrapposizione tra APN e surrogazione di maternità

c)  esposizione degli embrioni al rischio di morte

d)  sproporzione degli interventi richiesti

e)  APN come male in sé

… Adozione


Vs APN

ü L’APN legittima indirettamente la fecondazione artificiale

Pro APN

¤ L’APN non legittima indirettamente la fecondazione artificiale eterologa in ragione di una differenza formale bioeticamente consistente.

¤ Nell’eterologa la fecondazione avviene con l’apporto (donatore di spermatozoi/donatrice di ovociti) di una persona esterna alla coppia che intende generare, cosa che non avviene nell’APN che, piuttosto, consente di proseguire un percorso già avviato con una fecondazione avvenuta.

CNB. L’adozione per la nascita degli embrioni crioconservati e residuali derivati da PMA, 18.11.2005


Vs APN

ü Sovrapposizione tra APN e surrogazione di maternità

Pro APN

¤ L’APN non è sovrapponibile alla surrogazione di maternità perché, limitandosi all’ambito dell’intenzione soggettiva di chi accede a queste pratiche, “chi si dichiara disposto all’APN è piuttosto mosso dal desiderio di sottrarre una vita umana embrionale [ndr.: allo stato di embrione] all’ipotesi di un congelamento a tempo indeterminato.

¤ Se infatti in entrambe le ipotesi la gestazione è effettuata da una donna diversa da quella il cui ovocita è stato fecondato, nella APN la donna effettua la gestazione per assumere il ruolo genitoriale senza che il suo intervento sia stato progettato all’atto della fecondazione.



Vs APN

ü Esposizione degli embrioni a rischio di morte

Pro APN

¤ Nella teoria dell’azione a duplice effetto, o volontario indiretto, si può individuare la principale argomentazione per una risposta in merito: nell’APN l’intenzione è orientata alla possibilità di favorire la nascita e non la morte degli embrioni, “pur se è prevedibile, come effetto non intenzionale della pratica, la possibilità del l ’ insuccesso o del la mancata realizzazione della stessa”.

.



Vs APN

ü Sproporzione degli interventi richiesti

Pro APN

¤ Nell’APN la sproporzione non si configurerebbe in quanto il trasferimento in utero è procedura proporzionata per un embrione pensato per essere chiamato alla vita e che, altrimenti, sarebbe destinato ineluttabilmente o a essere crioconservato per un tempo indefinito o a morire



Vs APN

ü APN come male in sé

Pro APN

¤ L’APN sarebbe giustificata proprio dal fatto che si riconosce una possibilità di poter nascere a embrioni destinati alla crioconservazione per tempi indefiniti o alla soppressione deliberata sia per criteri convenzionali sia perché destinati alla ricerca.




Date post:	16-Oct-2021
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