Trattamento chirurgico dell'artrosi

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Dott. Massimo De ZerbiResponsabile

Divisione di Ortopedia e Traumatologia

Domus Nova - RavennaVilla Erbosa - Bologna

L’artrosi è una malattia cronica degenerativadelle cartilagini articolari. Colpisce

prevalentemente il sesso femminile. Alcune articolazioni sono più suscettibili nello

sviluppare questa patologia

TRE TIPI DI ARTROSI

•PRIMARIA O IDIOPATICA•SECONDARIA: traumi, interventi chirurgici, malattie reumatiche o vascolari (necrosi), forme displasiche, difetti di asse•PROFESSIONALE (microtraumi ripetuti)

SEDI PIU’ FREQUENTI

-Coxartrosi – anca-Gonartrosi – ginocchio-Rizoartrosi – trapezio-1^ mc-Spondiloartrosi – colonna vertebrale

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

•Antinfiammatori e condroprotettori•Riposo articolare•Fisiokinesiterapia•Infiltrazioni endoarticolari (acido Ialruonico – Cortisonici)•Terapia antalgica

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

-Nelle fasi iniziali-Decorso post-operatorio-Nei casi non operabili (età, malattie intercorrenti)

QUANDO?

TRATTAMENTO CHIRURGICO

-Nelle forme conclamate-Nelle forme intermedie refrattarie al trattamento conservativo

QUANDO?

TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSI

CENNI STORICI

Girdlestone

Artrodesi

Osteotomia di bacino

Osteotomia di femore

Protesi di rivestimentobiologiche

Endoprotesi

Endoprotesibipolare

Artroprotesitotale

* 1822 White:resezione della testa del femore e di parte del collo

* 1827 Barton:Osteotomia del collo - pseudoartrosi

TRATTAMENTO CHIRURGICO COXARTROSICENNI STORICI

1950 GirdlestoneResezione

basicervicale

GIRDLESTONE OGGI

*Trattamento di protesi infette(temporaneo o definitivo)

*Fallimenti asettici con perdita osseanon riparabile o in Pazienti con scarsacompliance

Esempio di rimozione di artroprotesi d’anca ed intervento di Girdlestone a causa di infezione della protesi

ARTRODESI: “Fusione” dell’articolazione

ARTRODESI OGGI

Praticamente MAI perché non accettata

esteticamente e funzionalmente anche

se il paziente cammina in maniera quasi

normale senza dolore!

Articolazione Anca

ARTRODESI OGGI

Articolazione ginocchio

-Mobilizzazione protesica settica con distruzione apparato estensore-Tumori benigni del ginocchio con completa distruzione dell’apparato estensore

Mobilizzazione settica con distruzione app estensoreRimozione protesi, toilette chirurgica ed artrodesi

sec. Putti-Juvara

TCG (tumore a cellule giganti) del ginocchio con completa distruzione

dell’apparato estensore

Resezione ed artrodesi sec. Putti-Juvara

ARTRODESI OGGI

Rizoartrosi o artrosi articolazioneTrapezio-1^ metacarpo

Sempre nelle persone attivecon lavori manuali pesanti

ARTRODESI OGGI

Rachide lombare

Nei casi di instabilità o steno-instabilità della colonnalombare con dolore severo

refrattario ad ogni altro tipo di trattamento

OSTEOTOMIE di BACINO

OSTEOTOMIE di BACINO OGGI

Ancora pienamente valide nella

PROFILASSI dell’ Artrosi (come ad esempio nella displasia congenita d’anca), assai meno nella TERAPIA dell’

Artrosi conclamata.

OSTEOTOMIE FEMORALI

OSTEOTOMIE FEMORALIOGGI

Valide come profilassi(displasia congenita d’anca),

superate nel trattamentodell’artrosi conclamata

OSTEOTOMIE DI GINOCCHOFEMORALE E/O TIBIALE

Nei gravi difetti di asse:ginocchio varo o valgo

Ancora oggi comunemente usata come profilassiad una evoluzione artrosica certa

OSTEOTOMIE DI GINOCCHIOOGGI

Tecnica di Puddunel ginocchio varo

OSTEOTOMIE DI GINOCCHIOOGGI

Tecnica di Puddunel ginocchio valgo

ARTROPLASTICAPER INTERPOSIZIONE

DI TESSUTI MOLLI

TRATTAMENTO CHIRURGICOCENNI STORICI

STORIA

-1860 Verneuil (muscolo)-1885, Ollier (tessuto adiposo)-1913, Loewe (pelle)-1918, Baer (vescica di maiale)

1921 Vittorio PuttiInterposizione di fascia lata

STORIA

Indicazioni:Artriti tubercolariArtriti Settiche

Fallimento

RIZOARTROSITrapezectomia + artroplastica

biologicaANCORA ATTUALE

Flessore Radiale del Carpo Tenoplastica in sospensionesec Ceruso

ARTROPLASTICAPER INTERPOSIZIONE

DI SUPERFICI METALLICHE

La prima protesi metallica'? E' dell'antico EgittoMercoledì 02 Giugno 2010 12:50 Scritto da Staff Videomisteri

Il museo Rosacruciano di San Josè in California conserva una delle collezioni di mummie piu' straordinarie del mondo. Le sue sei mummie, nell'Agosto 1995, hanno richiamato un team di scienziati dalla Brigham Young University per studiarne il DNA. Durante i test radiografici la mummia di Usermontu, sacerdote vissuto durante la 26° dinastia ( 656 - 525 a.C. ) ha rivelato una caratteristica sorprendente. La sua gamba sinistra, all'altezza del ginocchio, presentava alle lastre una protesi metallica di 23 centimetri inserita tramite una complessa operazione chirurgica ( in foto la foto radiografata in due angolazioni differenti ).

STORIA

-1940 Campbell-1949 Speed and Trout-1952 Miller and Friedman

Primi risultati di interposizione di superfici metalliche

INSUCCESSI

STORIA

1958 MACINTOSH

emiartroplastica in ginocchiovaro o valgo doloroso

Mobilizzazioni precoci

1890, Gluk testa femorale in avorio1919, Delbet testa femorale in gomma rinforzata1926, Hey Groves

PROTESI CEFALICHE

Esempio di fallimento di endoprotesi metallica

STELO PROTESICO CORTO

* INSUFFICIENZA MECCANICA

* RAPIDA MOBILIZZAZIONE

ENDOPROTESICEFALICHE

EBIPOLARI

STELO DI MOORENON CEMENTATO

VITALLIUM

ENDOPROTESI BIPOLARICEMENTATE

ENDOPROTESI OGGI

Pienamente utilizzate le endoprotesibipolari (ad esempio nelle fratture di collo

di femore dell’anziano), ormai abbandonate

le endoprotesi cefaliche(dolore ed usura del cotile)

ARTROPROTESITOTALED’ANCA

-CEMENTATA-NON CEMENTATA-IBRIDA

Sir JOHN CHARNLEY

Charnley J. Surgery of the hip joint. Br Med J 1960; i:821–6.

Universalmente riconosciuto come l’inventore della protesi totale d’anca nel 1960

Grande innovazione per l’epoca, ma con alcuni problemi: testina piccola (diametro 22 mm), uso del cemento con rischio di scollamento della protesi,

componente acetabolare in polietilene di scarsa qualità

PROTESI CEMENTATEOGGI

- > 75 anni- OSTEOPOROSI

-McKeever-Gunston

Sir JOHN CHARNLEY

USO delPMMA

L’uso del cemento (PMMA) venne ripreso in seguito per fissare le protesi di ginocchio

PROTESI NON CEMENTATE

- < 75 anni- Buon trofismo osseo

SUPERFICIE PROTESICA1) MACRO – POROSA

2) MICRO – POROSA

3) “ IRREGOLARE “

Superficie MacroporosaProtesi di Lord

Capostitpite delle protesi non cementate.A superfice macroporosa: ottima integrazioneossea. Purtroppo lo stelo troppo lungo causavaspesso problematiche di dolore di coscia, quindiprotesi spesso difficilmente tollerate….

… ed anche difficili da rimuovere!

Sviluppo di protesi a superficie microporosa e con stelo protesico

anatomico

OTTIMA INTEGRAZIONE OSSEA

… MA…

… IRRISOLTO IL PROBLEMADELL’USURA DELL’INSERTO IN

POLIETILENE…

CAUSA DI FREQUENTI FALLIMENTIPROTESICI A DISTANZA DI TEMPO

E QUINDI DI REINTERVENTO DI SOSTITUZIONEDELLA PROTESI (PARZIALE O TOTALE)

Protesi a superficie irregolare

Protesi di Spotorno

Protesi a superficie irregolare

Protesi Conus di Wagner

PALTRINIERI e TRENTANI 1978

Protesi innovativa per quei tempi e

ancora oggi con concetti attuali

-Stelo in lega di Titanio

-rivestimento in Allumina -testina in Ossido di Zirconio (ceramica) - coppa monoblocco di ceramica

Ceramica deltaLeghe di titanioNuova tribologia protesica

ARTROPROTESI ANCAOGGI

-Intervento routinario-Tecniche mini-invasive-Rapido-Scarse perdite ematiche-Recupero e reinfusione perdite ematiche-Ottimi risultati clinici nel breve, medio e lungo periodo.

5 y 12 y

… anche nei casi più complessi!

Grave coxartrosi displasica bilaterale conlussazione iliaca alta in giovane Paziente

1^ Tempo: resezione della testa del femore edabbassamento progressivo con fissatore esternoper ricentrare l’articolazione

2^ Tempo: Artroprotesi d’anca

Dopo circa 12 mesi intervento identico anche asinistra

10 y 9 y

Controllo a 10 e 9 anni:Paziente ancora asintomatico

Artroprotesi in sede perfettamente integrata

1973 MAR Freeman

ARTROPROTESI GINOCCHIOCENNI STORICI

Troclea piatta sublussazione di rotula

1973 MAR FreemanICLH

Peter Walker PhD, John Insall MD, Chit Ranawat MDHospital for Special Surgery 1970-1976

Introduzione dei concetti di stabilità dell’impianto con e senza

la conservazione dei legamenti

ARTROPROTESI GINOCCHIOCENNI STORICI

Total Condylar II1976

Walker, Insall, Shoji.Kinematic Stabiliser

INTERCONDYLAR POST STABILITY

Gurdev S Gill AAOS (American Academy for Orthopaedics Surgeon)2003

A Total Condylar Knee with all-polyethylene tibial component continues to show excellent outcome with survival of the implant of 90% at 24 years establishing a new ‘gold standard’

Concetti ancora oggi validi!

PLANNING PRE-OP

Rx panoramica aaii sotto caricoRx AP + Lat sotto carico

… se si seguono alcune regole!

Asse femorale- meccanico- anatomico

Asse tibiale-meccanico-anatomico

Rima articolare-AP-Laterale

Femoro-rotulea

Post-Op

Controllo a 10 anni

USO DI NUOVI BIOMATERIALI

EPIDEMIOLOGIA

GRAZIE ALLA MODERNA MEDICINAED A STILI DI VITA MIGLIORI

LA POPOLAZIONE STA INVECCHIANDOSEMPRE DI PIU’ E SEMPRE MEGLIO …

… RICHIEDENDO SEMPRE PIU’MIGLIORI FUNZIONI ARTICOLARI

PER LE CONSUETE ATTIVITA’QUOTIDIANE

30 anni di studio e ricerca (e ahime’ insuccessi)

hanno prodotto risultati apprezzabili

CONCLUSIONI

La chirurgia protesica oggi è una soluzione affidabile che fornisce sollievo dal dolore e migliora la

funzione in una elevata percentuale di pazienti con

risultati duraturi ad oltre 20 anni

Trattamento chirurgico dell'artrosi

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