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La Medicina Narrativa:La Medicina Narrativa:un nuovo approccio alla un nuovo approccio alla

comunicazione medico-pazientecomunicazione medico-paziente

Corso di Laurea Interfacoltà in

Comunicazione Interculturale e Multimediale

Tesi di laurea di Sala Valentina

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1. L’evoluzione della 1. L’evoluzione della comunicazione medico-paziente: comunicazione medico-paziente:

da Ippocrate al consenso da Ippocrate al consenso informatoinformato

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Ippocrate nel suo storico giuramento e in altri scritti, descrive quello che

dovrebbe essere l’approccio dei medici alla nobile arte della

medicina:

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• ricercare la collaborazione col malato;

• astenersi dall’accanimento terapeutico;

• tendere a due scopi: giovare o non essere di danno;

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• cercare di liberare i malati dalle sofferenze;

• evitare di essere coinvolti nella morte del paziente, cercando di predire chi è destinato a salvarsi e chi invece a perire.

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Il paternalismo medicoIl paternalismo medico

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Nel corso dei secoli la relazione tra medico e paziente si sviluppa intorno a due principi:

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•il dovere professionale di fare del bene al malato;

•l’obbligo del paziente di accettare completamente le decisioni del curante.

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Nel Medioevo il medico è visto come un “sacerdote della salute”, ovvero l’unica persona in grado di preservare il dono

supremo di Dio: la vita.

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In questo contesto nasce il paternalismo medico, atteggiamento che annulla le

facoltà decisionali del paziente, perché l’unico in grado di agire per il suo bene è il

medico.

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La relazione tra medico e paziente è di tipo fiduciario.

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Verso l’Verso l’informed consentinformed consent e il e il principio di autonomiaprincipio di autonomia

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Principio di autonomia: oltre che una realtà fisica, l’uomo possiede anche una dimensione

morale che gli permette di avere completa libertà di agire e di disporre della sua persona

secondo la sua volontà.

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Nella medicina questo principio comincerà ad avere un ruolo importante solo nel XX secolo.

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Uno dei primi documenti che associa il principio di autonomia al rapporto

medico-paziente è il Codice di Norimberga, nel 1946.

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Gli Stati Uniti sono considerati la patria del consenso informato:

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• 1767- Caso SlaterPrimo caso di denuncia di un paziente nei confronti di due medici, per mancata informazione riguardo una procedura terapeutica sperimentale.

• 1871- Caso Carpenter Denuncia nei confronti di un medico, per aver

attuato trattamenti innovativi, senza aver esposto al paziente i loro possibili risvolti negativi. (Vizio di consenso e vizio di informazione)

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•1905- Caso Mohr.

È il caso di una paziente che sottopostasi a un intervento a un orecchio, aveva subito la stessa operazione anche all’altro, senza essere prima informata.

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Nella sentenza di condanna al medico si legge:“il primo e più nobile diritto di ogni

libero cittadino, fondamento di tutti gli altri, è il diritto sulla propria persona universalmente

riconosciuto;

questo diritto vieta rigorosamente al medico e al chirurgo, per quanto esperto e di chiara

fama, di violare a suo arbitrio l’integrità fisica del suo paziente con una operazione più ampia

e/o diversa (rispetto a quella consentita), intervenendo sul paziente sotto anestesia senza

il suo consenso.”

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• 1914- Caso Schoendroff La sentenza redatta dal giudice Cardozo ebbe

molta risonanza perché conteneva il principio dell’autodeterminazione (self-determination):

“Ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo corpo; un chirurgo che effettui una operazione senza il consenso del suo paziente commette una violenza personale, per la quale è incriminabile per danni.”

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I principi contenuti in queste sentenze e quelli esposti nel Codice di Norimberga vengono

trasferiti al rapporto medico-paziente.

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Di qui nasce l’obbligo di richiedere e ottenere il consenso, dopo aver fornito al paziente

una corretta e completa informazione.

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Il concetto dell’informed consent viene enunciato per la prima volta in una sentenza

del 1957, grazie alla quale vennero a coincidere i due pilastri della

comunicazione medico-paziente:

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• la corretta e accurata informazione del paziente;

• l’acquisizione del consenso.

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Oggi la tendenza è quella di considerare il consenso informato uno strumento

cautelativo per gli insuccessi terapeutici.

(Medicina difensiva)

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In Italia il consenso informato si è diffuso solo verso la fine degli anni Settanta.

Fino a quel momento la relazione tra medico e paziente era caratterizzata da un forte paternalismo, dovuto soprattutto a un particolare contesto storico, culturale e

religioso.

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Da un punto di vista giuridico, i principi del Codice di Norimberga, vennero ripresi e

sanciti dall’articolo 32 della Costituzione.(“…Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non

per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal

rispetto della persona umana.”)

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Anni ’80:

• spostamento del procedimento decisionale dal curante all’assistito, previa acquisizione delle informazioni necessarie;

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• Cambia il modo di giudicare sia civilmente che penalmente il vizio di informazione e il vizio di consenso.

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1990- Caso del dottor Massimo.

Sentenza di condanna per il reato di omicidio preterintenzionale, per aver sottoposto a

intervento chirurgico una paziente senza il preventivo consenso.

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Questa e altre sentenze hanno fatto sì che il concetto di autodeterminazione assumesse l’importanza e le caratteristiche condivise a

livello internazionale.

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Solo il superamento della visione difensivistica dell’informazione potrà

permettere di raggiungere l’ambito traguardo dell’alleanza terapeutica,

attraverso un processo di comunicazione solidale tra medico e paziente.

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Codice di Autodisciplina dei Medici e degli Odontoiatri:

Art. 32 - “Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del

paziente. …”

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Art. 34 – “Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell’indipendenza professionale, alla

volontà di curarsi liberamente espressa dalla persona…”

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Oltre i pronunciamenti giurisprudenziali e le norme di autodisciplina, servirebbe anche

un’informazione educatrice diretta alla conoscenza del “senso del limite”, per

preservare il paziente dalla falsa credenza che l’attuale tecnologia medica sia miracolosa in tutte le circostanze.

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2. Verso una nuova sintesi: la 2. Verso una nuova sintesi: la Medicina NarrativaMedicina Narrativa

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Che cos’è la Medicina Narrativa

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È un’innovativa tecnica di comunicazione medica che pone attenzione alle storie di malattia per comprendere in modo più

approfondito i pazienti e le loro patologie, collocandoli nel loro specifico contesto.

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La narrazione, oltre che restituire ai pazienti la centralità, offre ai medici la possibilità di

avere una visione più completa e approfondita della malattia.

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Il significato costruito da questa relazione porta ad investigazioni anamnestiche più

profonde attraverso l’analisi dei vissuti del paziente:

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• la diagnosi è più precisa;

• la narrazione ha un ruolo terapeutico, migliorativo dello stato d’animo del paziente e lo aiuta ad accettare la diagnosi e le cure.

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Il superamento della medicina basata sulle prove scientifiche

(Evidence Based Medicine)

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L’applicazione di una medicina basata solo sulle prove scientifiche è unita all’erroneo

principio secondo cui l’osservazione clinica è oggettiva e, come tutte le procedure scientifiche, dovrebbe sempre essere

riproducibile nello stesso modo.

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Metodo EBM:

posta la questione della definizione diagnostica della malattia, vengono

analizzati studi, casi, dati statistici e le loro percentuali di successo sui pazienti.

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La tendenza è quella di omologare i pazienti in base alle patologie.

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Imparare a interpretare la narrazione

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Caratteristiche della narrazione:

• successione temporale degli eventi;

• presuppone un narratore e un ascoltatore;

• influenza dello stato d’animo (e di salute) sulla narrazione.

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Saper analizzare i momenti della narrazione aiuta a capire come e in che modo il

paziente è malato e permette di attuare un approccio olistico.

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Le narrazioni aiutano il medico nelle varie fasi del rapporto con il paziente.

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1. Nella diagnosi:

- le narrazioni sono la forma fenomenica in cui i pazienti sperimentano la malattia;

- incoraggiano la comprensione reciproca;

- forniscono informazioni utili (altrimenti non conoscibili).

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2. Nella terapia:

- incoraggiano un approccio olistico;

- sono esse stesse terapeutiche (o palliative);

- possono suggerire o sconsigliare opzioni terapeutiche addizionali.

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3. Nell’educazione di pazienti e operatori sanitari:

- sono utili perché fondate sulle esperienze;

- incoraggiano la riflessione;

- rimangono impresse nella memoria.

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4. Nella ricerca:

- aiutano a mettere il paziente al centro del processo curativo;

- possono sfidare le conoscenze più consolidate,

- generano nuove ipotesi riguardanti l’approccio col paziente.

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L’importanza della collaborazione tra medico e

paziente nella formulazione della diagnosi

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Costruire una relazione confidenziale col paziente è molto difficile, perché il medico deve riuscire ad entrare nel suo essere più intimo, superando la barriera dell’onore

personale e della vergogna.

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Per ottenere questa confidenza è necessaria l’acquisizione da parte del medico di nuove

capacità relazionali e comunicative, che mettano al centro il dialogo del e col

paziente, per giungere alla co-costruzione della diagnosi grazie a un rapporto basato

sulla comprensione reciproca.

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L’esperienza della dottoressa Charon

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Gli studi della dottoressa Rita Charon sono focalizzati sulla ricerca di nuove vie per

migliorare le abilità dei medici di comprendere ciò che il paziente dice loro.

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Nel tentativo di aiutare gli operatori sanitari a capire ciò che essi e i loro pazienti sentono

in presenza della malattia, gli educatori medici stanno mostrando sempre più

attenzione nei confronti delle competenze narrative, definite come una serie di

capacità utili per riconoscere, assorbire, interpretare e condividere le testimonianze

che sentono e leggono.

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Queste competenze richiedono una combinazione di:

• capacità testuale (identificare la struttura della storia, riconoscere metafore e allusioni, vederla sotto le sue varie

sfaccettature);

• capacità creative (immaginare diverse

interpretazioni, inventare finali possibili);• capacità affettive (tollerare le incertezze, entrare

nell’umore della storia).

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Insieme queste abilità servono per capire i significati delle narrazioni.

Praticare la medicina con competenze narrative, aiuta il medico a interpretare accuratamente e velocemente ciò che il

paziente tenta di dire.

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Il progetto di Medicina Narrativa dell’Istituto Superiore

di Sanità

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3. Quando il medico diventa 3. Quando il medico diventa paziente. La testimonianza di tre paziente. La testimonianza di tre

medicimedici

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L’ effetto dirompente della malattia, specialmente se grave, getta il paziente in

uno stato emotivo di ansia e sconforto.

Questa debolezza, fisica e psicologica, inserita nell’ambiente ospedaliero si

amplifica, spesso anche a causa di approcci a volte un po’ distaccati e ostili di medici e

infermieri.

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Tre grandi medici, ammalatisi gravemente, hanno potuto sperimentare l’essere dall’altra parte, l’essere pazienti.

La loro testimonianza è anche una denuncia sia verso il Sistema Sanitario, sempre più preso dalla burocrazia, sia verso i medici, spesso lontani dalla persone che hanno in

cura.